新技术、新项目申请(备案)表 新表.docx

医学院第二附属医院新技术、新项目申请（备案）表新技术新项目名称申请科室协作科室项目负责人申请日期说明：1、根据医学院第二附院新技术、新项目申报审批与评审制度的要求，各科室开展新技术、新项目前都应填报本表报医务部。2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交医务部。医务部根据申请项目情况不定期组织新技术、新项目论证会集中论证。4、经院论证会通过的项目，由医务部下发批准开展的通知，列为当年新项目，可参加新技术、新项目评奖。一、申请项目国内外开展现状（附参考文献）二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、场地等）及预试验情况（含需要医院支持情况）五、标准操作规程（需说明该项技术的诊疗指南）（纸面不够请附页）六、开展新技术、新项目的风险评估（包括医疗意外、不良事件等）以及具体应急预案、处理措施：七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）八、项目组成员序号姓名职称专业何时去何单位学习过此项技术在本项目中的分工签名1234567九、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于3人）序号姓名职称专业意见（同意/不同意）签名12345十、科室讨论意见：1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（口内打） 该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件； 该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性； 其它（具体写明）：2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（内打） 申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展; 申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成； 申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成； 其它（具体写明）：3、对技术路线、操作常规的意见和建议（口内打J）口技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；口技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当； 其它（具体写明）：4、其它需要说明的问题（请具体写好十一、科室意见（明确是否同意开展）：科主任签名：年月日十二、医务部审核意见收表时间：年月日所交材料：审核意见：医务部主任签名：十三、诊疗技术许可授权考评委员会意见：开会时间：年月日审批意见：十四、医学伦理委员会审核意见：开会时间：年月日审批意见：其它：十五、新技术新项目拟申报级别（口内打）国内领新口区内领新口市/院内领新口十六、备注、其它年月日