欢迎来到第壹文秘! | 帮助中心 分享价值,成长自我!
第壹文秘
全部分类
  • 幼儿/小学教育>
  • 中学教育>
  • 高等教育>
  • 研究生考试>
  • 外语学习>
  • 资格/认证考试>
  • 论文>
  • IT计算机>
  • 法律/法学>
  • 建筑/环境>
  • 通信/电子>
  • 医学/心理学>
  • ImageVerifierCode 换一换
    首页 第壹文秘 > 资源分类 > DOCX文档下载
    分享到微信 分享到微博 分享到QQ空间

    一例初始治疗肺炎失败病例分析.docx

    • 资源ID:137076       资源大小:15.70KB        全文页数:4页
    • 资源格式: DOCX        下载积分:5金币
    快捷下载 游客一键下载
    账号登录下载
    三方登录下载: 微信开放平台登录 QQ登录
    下载资源需要5金币
    邮箱/手机:
    温馨提示:
    快捷下载时,如果您不填写信息,系统将为您自动创建临时账号,适用于临时下载。
    如果您填写信息,用户名和密码都是您填写的【邮箱或者手机号】(系统自动生成),方便查询和重复下载。
    如填写123,账号就是123,密码也是123。
    支付方式: 支付宝    微信支付   
    验证码:   换一换

    加入VIP,免费下载
     
    账号:
    密码:
    验证码:   换一换
      忘记密码?
        
    友情提示
    2、PDF文件下载后,可能会被浏览器默认打开,此种情况可以点击浏览器菜单,保存网页到桌面,就可以正常下载了。
    3、本站不支持迅雷下载,请使用电脑自带的IE浏览器,或者360浏览器、谷歌浏览器下载即可。
    4、本站资源下载后的文档和图纸-无水印,预览文档经过压缩,下载后原文更清晰。
    5、试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓。

    一例初始治疗肺炎失败病例分析.docx

    一例初始治疗肺炎失败病例分析我们会遇到很多肺炎患者,尤其是呼吸内科的医生,肺炎是最 为常见的疾病,也是很多非相关专业人士眼中的小菜一碟,不 就是上抗生素嘛,其实大大不然,肺炎容易误诊为他病,他病也易 误诊为肺炎,与肺炎相关的很多知识比如血气分析、呼吸道管理、 氧疗、机械通气等都有极为丰富的内容,而且重症肺炎的诊治极为 考验我们的综合功力。如果我们诊断病人是肺炎,但初始治疗效果 欠佳,我们又会作何考虑?这些考虑是否有助于下一步的治疗?(1) 20出头的青年1,刚到新疆不足2个月。入院前1天出 现高热(40以上)、胸痛,周围无其他人患病。入院诊断社区获 得性肺炎(肺炎),初始治疗选用了亚胺培南,后联合阿奇霉素, 上述治疗非但无效,且病情迅速进展,入院3天发展为ARDS (氧 合指数15OmmHg左右),气管插管机械通气。刘又宁教授会诊后, 认为常见致CAP细菌可基本排除,因为亚胺培南无效,又发现患者 发病后一直有低钠血症,故怀疑为嗜肺军团菌肺炎停用亚胺培南, 保留阿奇霉素加用莫西沙星及米诺环素。48h内病情戏剧性好转, 体温恢复正常,氧合明显改善,可暂停机械通气,后经检测证实为 嗜肺军团菌I型感染。插入笔者语:坦白说,我还没遇到过确诊的军团菌肺炎。这个年轻病人一入院就考虑CAP ,估计当时病情严重,所以一开始就选 用碳青霉烯类抗感染,即便如此,亚胺培南更多针对革兰阴性杆菌 尤其是耐药革兰阴性杆菌,然而,即使对风险最高的老年人,革兰 阴性杆菌在所有致病(CAP )微生物的比例也不足5% ,而对于更 为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言,亚胺培南 等碳青霉烯类与头泡曲松并无明显差异。这个病例的结果也在警醒我们,初始经验性选用广谱抗生素未 必就能高枕无忧,呼吸喋诺酮类相对亚胺培南来说肯定是窄谱, 但前者能覆盖支原体、军团菌等非典型病原体,而后者不能,这也 是为什么初始治疗无效的原因。但初诊医师也在亚胺培南的基础上 联用了阿奇霉素,估计也不想让非典型病原体漏网,事实上已经漏 网了,直至追加莫西沙星及米诺环素才扭转乾坤。一般认为喋诺酮 类抗生素比大环内酯类对军团菌感染更有效,因本例病情凶险,所 以采取了联合治疗。我们的CAP指南详细列举了不同情况的CAP如何选择抗生素 方案,但这只是一般原则而已,不可能一成不变,一旦治疗方案与 病情变化预期不一致,我们需要多问自己到底是抗菌谱不能覆盖, 耐药,还是诊断错误,或者其他原因。(2 )老年男性【1】,发热(38多),胸痛,咳嗽、咳痰,查 体背部有湿罗音,胸部CT可见片状渗出影。结合肺炎的诊断标准, 这例患者初始诊断肯定得打肺炎。所以抗生素治疗是关键。初始方 案是头抱曲松Ig , bid ,莫西沙星400mg , qd , 48h内病情一度 稍有好转,但72h后体温、血WBC/N反而增高,其他临床表现也 无改善。多次痰培养无有意义细菌生长,病毒、支原体等血清学检 测结果均为阴性,经讨论后改为美罗培南Ig , q8h , 48h后病情好 转,直至痊愈。插入笔者语:头抱曲松+莫西沙星这样的组合已经是高配了, 覆盖了包括耐药肺炎链球菌及所有非典型致病原,甚至厌氧菌也在 射程之内。但疗效却不佳。第一个我们要反思的是,诊断是不是错 误了?会不会是结核” 肺结核、肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 栓塞等?(如下表)尤其是肺栓塞,临床表现千百种变化,极易误 诊,是否已经排除。在重新对所有资料核实后,医疗组一致认为CAP 诊断没有问题,初始抗生素治疗效果不佳原因可能是耐药革兰阴性 杆菌所致(回顾分析认为是既产超广谱酶又耐喋诺酮的肺炎克雷伯 杆菌或大肠杆菌可能性大),于是更改为碳青霉烯类,最终反败为 胜。这也再次提醒我们,了解患者的基础疾病、临床表现及感染部 位有助于我们正确判断病原微生物,从而选择适当的经验性抗生素 针对这些最有可能的病原微生物,同时忽略其他病原微生物,而不 是一味追求尽量广覆盖、广撒网,事实上,我们几乎没有办法覆盖 所有的病原微生物。社区妾窗性麻炎的熔断标准2、肺炎相关临床表现:(1)新近出现的咳啜、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓 痰、胸痛、呼吸困难及咯斑I 祖萋热,9)肺实变体征和口)闻及湿罗音I (4)Jbffl符合1、3及2申任何1J ,并排除肺结核、肺部肿痛、非感柒性肺同质性疾扃、肺水肿、肺不 张、肺拴灵、肺嗜酸性粒细胸浸润症及肺血管炎等后,可建立毓床诊断. 中BB成人社区荻薄住韩类的i箍和海HS ( 2013S )再举一个这样的常见例子:59岁女性患者,个体商人,无基 础疾病,突发胸闷、气急,畏寒发热,体温最高39.8oC z胸部CT 提示双肺感染,血WBC/N明显升高,痰培养提示正常菌群生长, 收入院后症状加重,氧合转差,予气管插管接呼吸机通气。患者重 症肺炎明确,临床医生给的抗感染方案为亚胺培南(0.5g , q6h ) +万古霉素(LOg , ql2h ) +伏立康哩(0.2g , ql2h ,负荷剂量 0.3g , ql2hxl天)。这样的组合方案是不是很常见?是不是觉得 特别稳妥? 经验性抗生素试图覆盖所有的致病微生物已经成为 我们的简单思维模式,笔者承认自己也有这样的问题。首先针对革 兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌,如果无效再联用抗真菌药(即 使考虑是病毒感染,抗病毒药物的疗效又有多少?),所谓的大 万能真能独霸天下吗?答案肯定是否定的。上述方案是欠妥的,首先,我国无基础疾病患者CAP的病原学 中MRSAs真菌的分离比例非常低,似乎没有必要用到万古霉素和 伏立康嘤,但也有人指出,大万能开上去起码吃了定心丸,黑白通 杀,但这样的解释值得商榷。其次,重症肺炎,我们不要忘了非典 型病原体,尤其是军团菌,后者能导致重症CAP ,而该方案尽管非 常广谱,却未能覆盖军团菌(正如本文第1个病例所示)。肺炎的诊治不总是那么简单,重症肺炎的诊治又总会困难重重, 包括痰培养药敏的正确解读、如何根据患者具体情况选用合适的经 验性抗感染方案、是否依据PK/PD用药、除了抗生素其他的治疗跟 上了吗等等,太多问题,笔者一直在努力,希望这是个螺旋上升的 过程。

    注意事项

    本文(一例初始治疗肺炎失败病例分析.docx)为本站会员(p**)主动上传,第壹文秘仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第壹文秘(点击联系客服),我们立即给予删除!

    温馨提示:如果因为网速或其他原因下载失败请重新下载,重复下载不扣分。




    关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

    copyright@ 2008-2023 1wenmi网站版权所有

    经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-1

    本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。第壹文秘仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第壹文秘网,我们立即给予删除!

    收起
    展开