护理管路滑脱的防范措施.docx

护理管路滑脱的防范措施Ok准确评估（1）评估时机：新置入、院外/转科带入管路需首次评估；患者出现意识状态等病情变化、合作程度、固定状态发生改变应再次评估。（2）评估确定管路滑脱高风险人群：年龄265岁或W6岁，精神异常，意识障碍，认知障碍，固定灶分泌物多，置管不易固定，频繁或剧烈呃逆/呕吐/咳嗽，不耐受，有拔管史等。（3）根据管路留置的部位、置管重要性、脱管危害程度，判断管路类型：高危险管路：气管插管、气管切开套管、鼻胆管、三腔管、过吻合口下胃管、T管、引流管（脑室/胸腔/心包/吻合口/经皮肝胆管/胰腺）、动脉置管、透析管、全膀胱切除术后输尿管支架管等。中危险管路：CVC、PICC、空肠营养管、各种造屡管（胃/肠/肾/膀胱）、伤口引流管（球）、引流管（腹腔/盆腔/陶氏腔/关节腔）等。低危险管路：胃管、导尿管、肛管等。02、清晰标识（1）管路标签：规范使用管路标签，清晰标注名称、置管日期、置管/维护人，对折粘贴在管路适当处（不影响患者舒适度及管路安全，便于观察处）。（2）床头标识：管路（名称）标识：包括非持续引流、需定时开放且不易直观显见的管路，深静脉置管如CVC、PlCC要求挂标识。“预防管路滑脱”警示标识：评估为高风险人群的患者。(3)护士站：白板、交接班报告本对高风险患者交接提醒，有效警示(责任护士、患者及陪护人员须清楚标识及警示意义，同时提醒值班医护人员共同关注，加强防范)。03、妥善固定对于科室新见管路、院外/转科带入管路。应细致了解管道性能、置管深度、固定要求等具体情况，妥善固定。(1)根据管路特性、固定要求、固定部位状况及病情，正确选择固定材料。(2)正确掌握固定方法(高举平台法、螺旋法等)。固定牢固管路(敷贴/胶带、管路、皮肤充分粘合，无空隙，无松卷)。(3)管路或引流装置妥善放置或固定，翻身、活动时留有一定活动空间。04、密切观察(1)按分级护理巡视病房，对管路滑脱高风险患者及高危管路加强观察，发现病情变化、管路或引流异常，及时处理。(2)观察管路放置部位、置管时间、是否通畅、引流液性质及量等。(3)仔细检查管路固定、管路接口处连接牢固妥当；发现患者出汗、敷贴卷边、固定松脱等及时加固，或更换敷贴/胶带；执行预防跌倒安全措施，防止跌倒导致管路滑脱。(4)主动关心患者，注意卧床舒适、冷暖等，及时满足患者翻身、大小便、进食等生活护理需求。(5)了解患者心理及留置管路耐受情况，进一步做好留置管路必要性宣教，防止患者自行拔管。吸痰、穿刺、翻身等操作时动作轻柔，尽量减轻患者痛苦。夜间患者迷走神经兴奋，易出现头痛、烦躁、幻觉等导致在睡眠状态下意外拔管，需加强观察及预防。(6)掌握拔管指征(含效期，避免管路过期导致感染或断裂),及时与医师沟通，遵医嘱及时拔除各种管路。(7)按护理文件书写规范要求，记录置管时间、管路名称、刻度、数量及宣教，院外带入管路记录于护理病历首页，PICC内容同时记录于PICC手册。05、落实宣教(1)患者及陪护知晓留置管路目的、重要性及存在的风险因素。床边有预防管路滑脱健康教育宣传资料。对于特别不配合者，请医师一起详细告知。对不能说话及其他语言沟通障碍者，可使用图谱、文字、手势等方法交流。(2)管路勿受压、打折，避免局部剧烈活动，保持固定部位干燥、清洁。(3)管路固定出现异常，置管部位出现红肿、疼痛、渗血、渗液等，应及时通知医护人员，切勿自行拔管。(4)置管患者活动，应在护士指导下进行。床上变换体位(如翻身、活动、进食、排便等)时，注意管路固定是否牢固。引流装置妥善放置正确位置，必要时夹闭管路，注意预留适宜长度，防止牵拉，附带引流装置可用别针或系带固定在床沿或衣服上，防止受压、扭曲、打折，方便患者活动。下床或外出检查，酌情将引流液倾倒，引流装置(用系带)妥善固定，位置低于穿刺点，必要时夹闭管路，防止牵拉。(5)在医护人员指导下，配合实施安全、有效的保护性身体约束。患者双手距离管路有安全距离，防止管路拉扯滑脱。家属勿擅自调整约束装置，可让患者手中抓握柔软物品，给予抚触、音乐、交流等，促进放松，缓解约束不适。如松解约束，需加强防护，操作者须将松解的约束带挽握在手中，并距离管路有安全距离，特别对于气管插管或气管切开的危重患者，至少有2-3名人员协助，在医护人员的指导下、保证管路及患者安全的情况下，在变动患者体位并进行其他操作。防止坠床、管路滑脱、皮肤损坏等事件发生；24小时床边留陪，不离人，家属更换时做好交接班，了解预防管道滑脱健康教育内容。06、其他措施(1)精神异常或烦躁患者根据医嘱给予镇静止痛药物，注意用药效果及不良反应。(2)根据管路固定需要提供各类固定材料，病区有预防管路滑脱宣教单。(3)组织护士培训并考核合格，人人掌握预防管道滑脱的评估、标识、固定、观察、宣教，学习管路滑脱紧急处理预案及流程、管路滑脱上报流程等相关知识并有记录。(4)根据患者留置管路情况，病区/床边备置应急物品，如气管切开、气管插管的危重患者，按照应急预案床边配备血管钳或气管插管盘等。(5)发现疑难、复杂管路，及时申请护理会诊，指导固定方法及护理，防止管道滑脱。(6)如发生管路滑脱，应及时组织管路滑脱发生案例讨论分析，制定切实可行防范措施，进行追踪并持续改进