心血管内科性心力衰竭治疗常规.docx

心血管内科性心力衰竭治疗常规心力衰竭（heartfailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病等，称之为舒张期心力衰竭。【临床主要表现】L左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，心率加快、收缩压升高或下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2 .右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征阳性、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3 .全心衰竭可同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】LX线检查：心脏扩大、肺瘀血征。4 .超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值1。5 .心电图检查：了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。6 .实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。7 .神经激素细胞因子检查：儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-.ILT0、TGFTBK8 .6分钟步行试验：是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离V150m,表明为重度心功能不全；150425m为中度；426550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。9 .有创性血流动力学监测：心衰时，心脏指数(CI)小于2.5Lmin.m2,肺小动脉楔压(PClVP)大于12unHgo【诊断与鉴别诊断】1 .诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级(根据患者自觉活动能力分级)：I级：活动量不受限制，II级：体力活动轻度受限，W级：体力活动明显受限，IV级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2 .鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原则1 .治疗原则：病因治疗：祛除心力衰竭的始动机制；调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2 .心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1 .病因治疗(1)基本病因治疗：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。(2)祛除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2 .减轻心脏负荷(1)休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。(2)控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水L5L以内。强效排钠利尿剂应用时，限水，不需严格限钠盐摄入，防止低钠血症。(3)利尿剂的应用：氢氯睡嗪(hydrochlorithiazide)25-50mgqd,速尿(furosemide)20-80mgqd,同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。(4)血管扩张剂的应用：血管紧张素转换酶抑制剂等。3 .增加心排血量洋地黄制剂(1)洋地黄类药物的选择：地高辛(CiigoXin)O.125mg-0.25mgqd,毛花贰丙(IanatosideC)O.2mg-0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。(2)应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。(3)洋地黄中毒表现：最常见的反应是各类心律失常，室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度(治疗剂量为l-2ngml)o(4)洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I。-AvB停药后常自动消失；对快速性心律失常：低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常,阿托品(Atropine)0.5Tmg静推。非洋地黄类正性肌力药(1)肾上腺能受体激动剂多巴胺(dopamine)：较小剂量(2ugkg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张，心率加快不明显。用法：多巴胺40-60mg+50ml生理盐水，微量泵静脉注射3-10mlho多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋Bl受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴酚丁胺40-60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3-1Oml/h。(2)磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone)：0.5ugkg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4.神经激素拮抗剂的应用(1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：卡托普利(CaPtoPriI)12.5-25Ingbid,培躲普利(perindopril)4mgqd,贝那普利(benazepril)IOmgqd,福辛普利(fusinopril)IOmgqdo初次应用时剂量减半，注意低血压反应。(2)B-受体阻滞剂：当心衰相对稳定已无体液潴留后，从小剂量开始，每隔2-4周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(CarVediIOIo)3.125Ingbid,靶剂量25Ingbid；比索洛尔(bisoprolol)l.25mgqd,靶剂量lOmg/day：美托洛尔GnelaproloD12.5-25mgqd,靶剂量200mgdayoB-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。(3)抗醛固酮制剂：螺内酯(spironolactone)2Omgqd-tido(4)血管紧张素H受体拮抗剂：缀沙坦(ValSartan)80mgqd-bid,坎地沙坦(Candesartan)4-8mgqd-bid,氯沙坦(Iosartan)50mgqdo5 .收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、册苯达嗪，地高辛，利尿剂，同时补钾补镁，抗凝剂，B受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6 .舒张性心力衰竭的治疗：应用B受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者：静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。7 .不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：NYHA心功能I级：控制危险因素：ACE抑制剂。NYHA心功能II级：ACE抑制剂；利尿剂；B-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能In级：ACE抑制剂；利尿剂；B-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用B-受体阻滞剂。8 .难治性心力衰竭难治性心力衰竭指是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。或者患者是否有与心脏无关的其他疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤,对适应证掌握恰当，超滤速度及有关参数调节适当时，常可即时明显改善症状。(I)调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。(2)纠正低钠血症：血钠13OmnloI/L者，饮食中补钠盐；血钠12OmmOl/L者,静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠50InI-80mlday微泵静脉注射3T0dh,低钠血症纠正后停用。(3)高度水肿的处理：可应用利尿合剂：5%糖盐水50d+速尿60mg-200mg+多巴胺40g微泵静脉注射3-10mlho限制水分摄入：静脉液体入量800dday,尿量大于入量800ml以上。(4)激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素(thyroxin)20mg-40mgday:皮质醇降低者补充强的松(PredniSone)IOmgtidl-2周，逐渐减量停用。