杭州市工伤职工配置辅助器具确认书.docx

杭州市工伤职工配置辅助器具确认书姓名性别飞片3身份iiE事故时间伤残部位伤定号工次缴鉴定编号及等级联系电话居住地址联系电话市民邮箱申请人意见申请人签字：年月日劳动能力鉴定委员会确认意见项目：1、魏离断大腿假肢；2、大腿假肢；3、小腿假肢：4、足部假肢；5、肩离断假肢；6、上臂假肢；7、前臂假肢；8、部分手假肢；9、假手指；10、矫形器（颈）11、矫形器（腰）；12、矫形器（胸）；13、矫形器（大腿）；14、矫形器（小腿）；15、矫形鞋；16、轮椅；17、拐杖；18、假眼；19、眼镜；20、助听器；21、假牙。经审核，确认该职工可以配置第项（单、双）辅助器具。职工应持本确认书到与统筹地社会保险经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构，进行配置。公章年月日备注号杭劳鉴确字（备注：本确认书一式五份，劳动能力鉴定委员会、社会保险经办机构、辅助器具配置机构、职工本人和用人单位各一份。