医院重症医学疑难病例讨论记录.docx

医院重症医学疑难病例讨论记录时间：202*年8月2日地点：重症医学科办公室主持人：记录人：特觉日洛参加人员：患者姓名：陈玉芬性别：女病室：重症医学科床号：*病案号：*诊断：1、肺部感染2、2型糖尿病3、压疮主要病情及护理难点：患者因“咳嗽、咳痰3十天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤黏膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者舐尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃,基底呈粉红色，右侧腰背部有两根IcmXl.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约L5cmXlcm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即给予吸痰，面罩吸氧，并予头抱美嗖抗炎，澳己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续给予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。讨论：徐*护士：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：创面使用生长因子喷涂,使用人工皮敷贴，疼痛能尾部减压。王*护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。钟*:患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交代患者需要的饮食。赵*护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。廖*护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。主持人总结：患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化