幽门螺旋杆菌治疗最新指南.ppt
幽门螺旋杆菌v现状：人群感染率40%70%，人是唯一传染源，主要通过口口或粪口传播，感染后引起胃粘膜的慢性炎症。 v幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v幽门螺杆菌感染的检测幽门螺杆菌感染的检测v幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 第五次全国第五次全国HPHP感染若干问题共识意见感染若干问题共识意见20162016年杭州共识推荐的根除年杭州共识推荐的根除HPHP适应症和推荐强度适应症和推荐强度伴伴HP阳性的疾病阳性的疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡病消化性溃疡病 （不论是否活动和有无并发症）（不论是否活动和有无并发症） 胃黏膜相关淋巴组织（胃黏膜相关淋巴组织（MALTMALT）淋巴瘤）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划长期服用计划长期服用NSAIDsNSAIDs（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林）特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP)ITP)不明原因的缺铁性贫血（不明原因的缺铁性贫血（IDA)IDA)其他其他H.pyloriH.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、增生性息肉、MenetrierMenetrier病病) )证实有证实有HPHP感染感染HPHP感染的诊断感染的诊断一、侵入性方法（一、侵入性方法（依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检）v1 1、快速尿素酶试验、快速尿素酶试验(RUT)(RUT)v2 2、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜直接涂片染色镜检v3 3、胃黏膜组织切片染色镜检（如、胃黏膜组织切片染色镜检（如HEHE染色、染色、 Warthin-StarryWarthin-Starry银染、银染、改良改良GiemsaGiemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）v4 4、细菌培养、细菌培养v5 5、基因检测方法、基因检测方法 ( (如如PCRPCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）H.pyloriH.pylori感染的诊断感染的诊断v二、非侵入性方法（二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）不依赖内镜检查）v1 1、13C13C或或14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)v2 2、粪便、粪便HPHP抗原（抗原（HpSAHpSA）检测（依检测抗体分单克隆抗体）检测（依检测抗体分单克隆抗体检测、多克隆抗体检测）检测、多克隆抗体检测）v3 3、血清、血清HPHP抗体检测抗体检测HPHP感染感染的诊断标准的诊断标准v符合下述符合下述3项之一者可判断为项之一者可判断为 HP现症感染现症感染1 1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者项阳性者2 2、13C13C或或14C-14C-尿素呼气试验阳性尿素呼气试验阳性3 3、粪便、粪便HPHP抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性 血清血清HPHP抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。染，从未治疗者可视为现症感染。H.pyloriH.pylori感染感染根除根除的诊断标准的诊断标准v推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少4 4周后进行：周后进行：首选首选13C13C或或14C14C尿素呼气试验。符合下述尿素呼气试验。符合下述3 3项之一可视为根除。项之一可视为根除。1 1、13C13C或或14C-UBT14C-UBT阴性者阴性者2 2、粪便、粪便HPHP抗原（单克隆法）阴性抗原（单克隆法）阴性3 3、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性HPHP治疗的现状治疗的现状v随着随着HPHP耐药率的上升，报道的标准三联疗法（耐药率的上升，报道的标准三联疗法（PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +阿莫西林或阿莫西林或PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ + 甲硝唑）已低于或远低于甲硝唑）已低于或远低于80%80%。标准三联疗法的疗程从标准三联疗法的疗程从7 7天延长至天延长至1010天或天或1414天，根除率仅能天，根除率仅能提高约提高约5%5%v在在HPHP高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联方案（铋剂联方案（铋剂+PPI+PPI+四环素四环素+ +甲硝唑）的疗效再次得到确认。甲硝唑）的疗效再次得到确认。v铋剂安全性的荟萃表明，在根除铋剂安全性的荟萃表明，在根除HPHP治疗中，含铋剂方案与不治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用铋剂（异，提示短期服用铋剂（1-21-2周）有相对高的安全性，对周）有相对高的安全性，对HPHP耐药菌株额外地增加耐药菌株额外地增加30%40%30%40%的根除率。但临床应用时仍需的根除率。但临床应用时仍需注意剂量、疗程和禁忌症。注意剂量、疗程和禁忌症。我国我国HPHP对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况v我国我国HPHP对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，相关报道显示势，相关报道显示HPHP的原发耐药率克拉霉素为的原发耐药率克拉霉素为20%50%20%50%，甲，甲硝唑为硝唑为40%70%40%70%，左氧氟沙星为，左氧氟沙星为20%50%20%50%，存在一定的地区差，存在一定的地区差异性，异性，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。v（HPHP对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15%15%）v目前目前HPHP对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均在均在0%5%0%5%，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。20162016杭州会议根除方案组成杭州会议根除方案组成 目前推荐铋剂四联：目前推荐铋剂四联：( (铋剂铋剂+PPI+2+PPI+2种抗菌药物种抗菌药物) )作为主要的经作为主要的经 验治疗根除验治疗根除HPHP方案。方案。14d14d疗程，疗程，HPHP根除率根除率90%90%。v标准剂量：标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPIPPI：艾司奥美拉：艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。v抗菌药物的组成有七种：抗菌药物的组成有七种：1.1.阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素；克拉霉素；v 2.2.阿莫西林阿莫西林+ +左氧氟沙星（补救治疗备选）；左氧氟沙星（补救治疗备选）；v 3.3.阿莫西林阿莫西林+ +呋喃唑酮；呋喃唑酮；v 4.4.四环素四环素+ +甲硝唑甲硝唑v 5.5.四环素四环素+ +呋喃唑酮呋喃唑酮v 6.6.阿莫西林阿莫西林+ +甲硝唑甲硝唑v 7.7.阿莫西林阿莫西林+ +四环素四环素推荐四联方案中推荐四联方案中抗菌药物抗菌药物的剂量和用法的剂量和用法 Add Your Title方案方案抗菌药物抗菌药物1抗菌药物抗菌药物21阿莫西林阿莫西林1000mg/次，次，2次次/日日克拉霉素克拉霉素500mg/次，次，2次次/日日2阿莫西林阿莫西林1000mg/次，次，2次次/日日左氧氟沙星左氧氟沙星500mg/次，次，1次次/日日或或200mg/次，次，2次次/日日3阿莫西林阿莫西林1000mg/次，次，2次次/日日呋喃唑酮呋喃唑酮100mg/次，次，2次次/日日4四环素四环素750mg/次，次，2次次/日日甲硝唑甲硝唑400mg/次，次，2次次/日或日或3次次/日日5四环素四环素750mg/次，次，2次次/日日呋喃唑酮呋喃唑酮100mg/次，次，2次次/日日6阿莫西林阿莫西林1000mg/次，次，2次次/日日甲硝唑甲硝唑400mg/次，次，2次次/日或日或3次次/日日7阿莫西林阿莫西林1000mg/次，次，2次次/日日四环素四环素500mg,3次次/日或日或4次次/日日推荐的四联方案中推荐的四联方案中PPIPPI、铋剂、铋剂用法用法v标准剂量标准剂量PPI+PPI+标准剂量铋剂，均为标准剂量铋剂，均为2 2次次/ /日，餐前半日，餐前半小时服；小时服；v两种抗菌药物饭后即服；两种抗菌药物饭后即服；v标准剂量标准剂量PPIPPI：奥美拉唑：奥美拉唑20mg20mg、泮托拉唑、泮托拉唑40mg40mg、兰、兰索拉唑索拉唑30mg30mg、埃索美拉唑、埃索美拉唑20mg20mg、雷贝拉唑、雷贝拉唑10mg10mg（ Maastricht Maastricht 共识推荐共识推荐20mg20mg），），2 2次次/ /日；日；v标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg/220mg/次，次，2 2次次/ /日、果日、果胶铋标准剂量待确定。胶铋标准剂量待确定。青霉素过敏者青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案推荐的抗菌药物组成方案v1.1.克拉霉素克拉霉素+ +左氧氟沙星；左氧氟沙星；v2.2.克拉霉素克拉霉素+ +呋喃唑酮；呋喃唑酮；v3.3.克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑；甲硝唑；v4.4.四环素四环素+ +甲硝唑甲硝唑v5.5.四环素四环素+ +呋喃唑酮呋喃唑酮v5.5.四环素四环素+ +左氧氟沙星左氧氟沙星v青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率次治疗根除率v对铋剂有禁忌者或证实对铋剂有禁忌者或证实HPHP耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等v序贯疗法：前序贯疗法：前5 5天或天或7 7天，天，PPI+PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后5 5天或天或7 7天，天， PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑甲硝唑v伴同疗法：同时服用伴同疗法：同时服用PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑甲硝唑1010天或天或1414天天v混合疗法：前混合疗法：前5 5天或天或7 7天与序贯疗法相同，后天与序贯疗法相同，后5 5天或天或7 7天与伴同疗法相同天与伴同疗法相同v 初次治疗初次治疗失败失败后的补救方案后的补救方案v初次治疗可选择初次治疗可选择6 6种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左氧氟沙星方案。氧氟沙星方案。v含甲硝唑的方案有含甲硝唑的方案有2 2种，会有重复选择的可能。重复应用时种，会有重复选择的可能。重复应用时需优化剂量（甲硝唑增至需优化剂量（甲硝唑增至1600mg/d1600mg/d）, ,如初次治疗已用了优如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。化剂量，则不应再次使用。两次治疗两次治疗失败失败后的后的再治疗再治疗v如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为1010天天或或1414天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险下需要再次评估根除治疗的风险- -获益比。获益比。v胃黏膜相关淋巴组织胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化
