玉溪市医疗保险定点医疗机构申请表.docx

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玉溪市医疗保险定点医疗机构申请表.docx

附件2玉溪市医疗保险定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：玉溪市医疗保险中心制单位名称机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员药师合计科科室床位数科室床位数科室床位数室设置及病床数专家委员会评估意见（印章）年月曰医疗保险经办机构意见（印章）年月曰备注：万元以上仪器设备有CT_台，MRI_台，彩超台黑白B超台，X光机_台，生化仪_台，TCT台,ECT台,碎石机台透射仪台。

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