医院肝脏活体组织穿刺术操作规范.docx

医院肝脏活体组织穿刺术操作规范一、适应证肝脏弥漫性病变，如慢性肝炎、肝硬化、非均匀性脂肪浸润、肝血吸虫病等，需要确诊或评价其治疗效果者；临床及影像学检查提示肝占位病变，但不能明确诊断者；原因不明的肝肿大；脾肿大，疑由肝脏病变引起而需要查明病因者；不明原因的肝功能异常者；不明原因的黄疸，已排除肝外梗阻者；疑有肝癌、肝肉芽肿病变；全身性病变疑有肝脏受累者。一、禁忌证1.绝对禁忌证一般情况差不能耐受检查者及不能合作者。原因不明的出血病史有出血征象者：出血时间延长2IOmin,凝血酶原时间延长23-5秒(与正常对照相比)，国际标准化比值(INR)21.50,血小板计数V50X109/L；肝脏周围化脓性感染，化脓性胆管炎，膈下及右侧胸腔有急性炎症等。重度黄疸，严重肝外梗阻性黄疸，如B超显示肝内、外胆管明显扩张者。肝浊音界叩诊不清或明显缩小者。疑有肝包虫病、肝海绵状血管瘤、动脉瘤、肝囊肿及其他液性囊肿。肝包膜下或肝表面巨大肿瘤者。充血性肝肿大者。2.相对禁忌证病态肥胖症；大量腹水；血友病，如有强烈指征，应输入凝血因子改善凝血状况后实施；三、操作前准备详细询问病史及体格检查；实验室检查：血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间；检查血型，必要时备血并做交叉合血试验。如有出、凝血时间异常者于术前可应用维生素Kl或维生素K3,必要时应用钙剂、维生素C治疗。暂停用活血类或抗凝类药物。术前向患者讲明检查的意义和程序，训练病人练习吸气后立即屏气并较长时间憋气，使之能更好配合操作。术前禁食8-l2h.腹腔胀气明显者，应服用消胀药或清洁灌肠。有大量腹水又必需作肝穿刺活检者，可在术前作腹穿放液治疗。了解肝脏大小及上下界位置，必要时超声检查确定。B超、CT定位占位性病变位置，以减少并发症发生及增加穿刺的准确性。术前给予镇静剂，如苯巴比妥30-60mg或安定2.5mgo器材准备：清洁盘，肝穿刺包（含肝穿刺针），多头腹带、沙袋，肝活检固定液。四、注意事项患者体位：仰卧，稍向左倾，可在背部垫一枕头，右臂上举置于头后，铺好多头腹带。穿刺部位：（I）盲穿：一般在腋前线第8-9肋间或腋中线第9-10肋间，取叩诊实音最明显处。肝肿大超过肋缘下5cm以上者，亦可在肋缘下穿刺。注意超过腋前线可能刺破胆囊，超过腋后线可能刺入肾脏。（H）B超或CT引导下穿刺：取距病变部位距离最短处进针，但需避开重要脏器，如胆囊、胆管、肝下缘、膈顶、结肠肝曲、胃十二指肠区大血管。必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动，穿刺深度一般不超过6cm。穿刺前应测血压、脉搏，并进行胸部X线检查。术前应送验血型及交叉配合，必要时备血。术日给予流质饮食。术后应卧床24h。穿刺后初2h内，每l2h测脉搏'血压一次；如无变化，改为1次h,共6次。密切观察血压、脉搏及腹部情况，以便及时发现内出血情况，如出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、出冷汗等内出血征象时，应输血或请外科会诊。局部疼痛者，可适当给予止痛药物。五、并发症及其处理虽然肝脏有丰富的血供，有关经皮肝穿的并发症并不多见。60%的并发症发生在活检后2小时，96%在24小时内。局部疼痛，一般数小时后会自行恢复。约1/4病人术后出现右上腹或右肩疼痛，疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。若持续疼痛应警惕发生内出血或腹膜炎等严重并发症。短暂性低血压：由血管迷走神经反射引起的。出血：腹腔内出血是经皮肝穿最常见的并发症，可出现腹腔、肝包膜下、肝内出血或者血肿形成，如严重出血可引起低血压或休克。肝内或肝包膜下少量出血，有时经针道渗出少许血滴，持续10-30秒，一般出血量V5ml,可能不需要治疗自限性停止。胆道出血是最少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、胆源性疼痛和黄疸（发生在活检后大约5天内）。如果怀疑出血，应立即输全血、血小板和血浆，同时准备血管造影和外科处理，可静脉输液、血制品以改善血液动力学。经积极的复苏处理后，血液动力学仍不稳定并持续数小时，应行血管造影以决定栓塞治疗或外科手术。小的肝内血肿或被膜下血肿，病人可无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。出血的危险因素有高龄、反复进针三次以上、肝硬化或肝癌。感染：肝内感染、膈下间隙感染、胸腔或腹腔感染。有报道5.8%13.5%的病人活检后出现暂时性菌血症，菌血症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克。损伤内脏：如肺脏，胆囊，胆管，横结肠，胰腺等。故肝穿刺时应特别注意，尤其应注意穿刺部位的选择。癌细胞种植转移：癌细胞可能延穿刺部位进行种植转移。其他罕见的并发症：胆汁性腹膜炎、胸膜炎或胆痿，血气胸或支气管胸膜痿，皮下气肿等。