XX第X医院附属X市X医院医师进入规培申请表.docx

XX第X医院附属X市X医院医师进入规培申请表申请培训类别：（填“住院医师”）申请培训I专业：（须与住院医师规范化培训内容与标准专业名称一致）姓名性别出生日期民族籍贯政治面貌到院时间签约类型本院签约所在科室胸牌号已评聘职称职务本科毕业院校本科毕业专业英语水平口未通过 CET4级 CET6级口其他硕士研究生毕业院校硕士研究生专业硕士研究生类型学术型专业型博士研究生毕业院校博士研究生专业博士研究生类型学术型口专业型博士研究生学制类型 普通型 硕博连读 八年制（传统型/加强型）身份证号医师执照临床类别口其他医师执照编号此项专培必填住培不填住院医师培训基地：住院医师培训专业：住院医师结业时间：（还未结业的填“应届”）是否已取得住院医师培训合格证：是口否本人联系方式信息确认（必须签字确认）手机紧急联系人姓名E-mail手机本人承诺：以上填报信息均为真实信息，非全科定向生。如有作假，后果自负。承诺人：（本人手写正楷签名）日期：所在科室意见科室主任或教学主任签字：日期：人力资源部意见审核人：（部门盖章）日期：注意：此表请双面打印。填写好后，需所在科室签字、人力资源部签字盖章后，扫描上传至“华创平台”。纸质版在签约时统一收取。教学管理科制