妇幼保健院三级查房制度.docx

妇幼保健院三级查房制度1、主任、副主任医师查房1. 1每周至少查房2次，应有各级医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。1.2 解决疑难病例、危重病例，审查新入院患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方案。1.3 检查医嘱、医疗文书及护理质量，发现缺陷，改正错误。L4利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。L5听取医师、护士对医疗、护理工作及科室管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。2、主治医师查房2. 1每日至少查房一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。2.2审查新入院患者的诊断、治疗计划，提出手术及特殊检查治疗方案。2.3决定提交三级医师查房或全科讨论的疑难危重病例。2.4根据思者病情拟定患者的会诊、转科、转院、出院意见。2.5检查住院医师、进修医师医嘱和各项医疗记录，避免和杜绝医疗差错举故的发生。2.6利用常见病、多发病和其他典型病例进行教学查房，提高下级医师的业务水平。2. 7倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及病区管理等各方面的意见，协助护士长描好病区管理。3、住院医师查房3.1对所管的患者早晚查房各一次，每日至少查房两次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。3. 2对危重、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3. 3及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。3. 4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。3. 5检查当日医嘱执行悄况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理方面的意见。3. 6做好上级医师查房及会诊的各项准备工作，介绍病情或报告病例。4、三级医师查房记录形式的要求4.1三级医师查房的人员资质规定：一级查房由住院医师及以上人员担任，二级查房由主治医师及以上人员担任，三级查房由副主任医师及以上职称担任。如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师可以代替二级查房，但主治医师不能代替三级查房，住院医师不能代替二级查房。4. 2各临床科室的三级查房必须要在病历中体现出来，即每周至少要有两次二级医师查房的记录、一次三级医师查房的记录。住院医师每日查房两次，有病情变化随时记录；对病情稳定的患者至少每3天记录一次。附件：大查房流程及要求1、查房前准备：主管医师准各好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。2、参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长。3、进出病房顺序：主任（副主任）医师一主治医师一住院医师一护士长一进修医师一实习生。4、医师站位：主任（副主任）医师站在患者右侧，主管医师站在患者左侧，其他医师按职称由高到低依次站在主管医师左侧。5、查房流程及要求主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”流程进行，并达到以下要求。5.1背：住院医师背诵陈述“住院记录”、“病程记录”、“拟诊意见”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、患者感受和体征观察情况、辅助检查异常项目等；主管医师进行补充并提出诊断治疗意见及要解决问题。背诵陈述要求：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；报告存在的问题及诊治难点、疑点。5. 2查：进行五项检查：询问患者症状、检查体征，并查看检验、检查报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询患者对疗效的感受和意见。5.3 问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”，标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任（副主任）医师提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主任（副主任）医师对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。5.4 讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例，对病历、疗效、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。5.5 解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，修订诊疗计划。