邯郸市市级科技企业孵化器认定申报资料.docx

邯郸市市级科技企业孵化器认定申报资料一、邯郸市市级科技企业孵化器申请表（表1）二、孵化器建设运营情况报告1 .孵化器概述（限500字以内）；2 .孵化器的运行机制和服务模式介绍；3 .孵化器（包括合作的中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍；4 .孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作；5 .孵化器内2-3个成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况）。三、相关证明材料1 .孵化器运营机构营业执照复印件；2 .孵化器管理机构设置与职能的相关文件复印件;3 .孵化器的房产证（或租赁合同）的复印件；4,孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的复印件；5 .关于在孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件；6 .如申报专业孵化器，需附上专业技术平台或专业化中试基地设备清单（包括：设备名称、用途、单价等）；7 .孵化器认为需要提供的其他材料。四、在孵企业情况在孵企业情况汇总表（表2）。五、毕业企业情况毕业企业情况汇总表（表3）。邯郸市市级科技企业孵化器认定申请表孵化器名称运营机构名称机构性质统一社会信用代码法人代表孵化器主导产业（不超过3个）联系人注册时间联系电话注册资金（万元）通讯地址机构员工数量专业孵化服务人员数量创业导师数量在孵企业数量在孵企业中拥有有效知识产权的企业数量在孵企业中已申请知识产权的企业数量孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）提供服务的合作机构数量可自主支配的孵化场地面积（平方米）可供在孵企业使用面积（平方米）上年度在孵企业工业总产值（万元）上年度在孵企业利税总额（万元）申请单位承诺本单位为申请邯郸市市级科技企业孵化器所提交的相关信息和材料均真实、准确、有效。负责人签章：申请单位盖章：年月日科技主管部门意见签字（盖章）：年月日在孵企业情况汇总表企业盖章:序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）上一年度营业收入（万元）上一年末职工数已申请知识产权数量获得投融资金额（万元）毕业企业情况汇总表企业盖章:序号企业名称注册时间统一社会信用代码毕业时间注册资金（万元）技术领域是否是高新技术企业是否被兼并、收购或在国内外资本市场上市上一年度营业收入（万元）上一年末职工数已申请知识产权数量