江西省特种作业操作证考核申请表.docx

江西省特种作业操作证考核申请表申请类型：初领口复审口换证口姓名身份证号（粘贴纸质照片或插入本人照片电子版后打印）性别年龄联系电话工作单位或在校生院校户籍地文化程度作业类别（工种）身体状况操作项目原证编号健康承诺书L本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；2 .培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；3 .承诺所递交的资料真实、有效、无误。承诺人（签字）：年月日年月至年月在何地何单位所从事工种工作简历所在单位意见：签字（盖章）:年月日培训机构意见：参加培训班的期次签字（盖章）：年月日填表说明1 .基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB100KB）由申请人填写。2 .所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。3 .复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件