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微生物病例讨论微生物病例讨论主诉：主诉：1.4天前突起畏寒、发热，体温38-39，无咳嗽、流涕：说明非感冒，畏寒发热，说明是急性全身性说明非感冒，畏寒发热，说明是急性全身性感染。感染。2.2.头额部疖肿，挤压流出脓液，疼痛出血：结合全身感染症状，可能为菌血症，毒血症，败血症，脓毒血症，需结合其他临床表现。问题问题1.1.症状检查等的异常表现症状检查等的异常表现主诉主诉3.右大腿进行性疼痛且关节活动受限： 考虑脓液集聚压迫神经4.气促心慌，偶有咳嗽无痰： 可能有肺部感染，无化脓。5.一天前高热，气促，呼吸困难：进行性感染加重。6.患者家境较差，且长期偏食，故体质较差，营养不良，易感冒：抵抗力弱，可能有贫血。入院查体入院查体异常表现异常表现：1.T 39.5，P 150次/分，R 50次/分，BP 100/60 mmHg：高热，呼吸频率加快，血压正常，心率加快2.双下肢皮肤可见多个0.50.5cm褐色斑疹，口唇发绀，张口呼吸：紫癜，累及肺。3.气管居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音：支气管炎，无肺炎4.右股部肿胀，表面不红，触痛明显，无波动感，髋关节处无红肿，压痛明显，被迫制动：深部脓肿，无积液，深部关节肿胀疼痛但是红热不明显，考虑化脓性关节炎。实验室检查：实验室检查：WBC 14.6109/L（高），Neutrophil 91%（高），Lymphocyte 8%（低），Monocyte 1%（低）。RBC 2.91012/L（低），Hb 84g/L（低）：中性杆状核粒细胞增高见于急性化脓性感染、大出血、严重组织损伤、慢性粒细胞膜性白血病及安眠药中毒等。中性分叶核粒细胞减少多见于某些传染病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、X射线照射后及免疫缺陷病等。实验室检查：实验室检查：血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。贫血与查体相关营养状态等相对应。实验室检查结合临床考虑急性化脓性感染可能性较大。问题问题2.2.患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需作鉴别诊断？败血症（高度怀疑由金葡菌引起）。需要与其他致病菌败血症，其他致病菌脓毒血症，化脓性关节炎，风湿热，过敏性紫癜鉴别诊断。若为败血症？若为败血症？结合临床心率快，气促加剧，呼吸困难以及其他表现，怀疑发生转移性脓肿，肺部为血源性肺脓肿，心脏为心包炎或者心内膜炎等。血源性肺脓肿血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。不同致病菌引起的败血症败血症症状有所不同：若为败血症？若为败血症？金葡菌败血症金葡菌败血症原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。若为若为化脓性关节炎化脓性关节炎？化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，急性期主要症状为中毒的表现：患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动。关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。若为风湿热？若为风湿热？风湿热是一种与A组R溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病。临床症状有：关节炎，心脏炎，环形红斑，皮下结节，Sydenham舞蹈症（病变后期，表现为面部肌肉和四肢不自主的动作和情绪不稳定）。若为过敏性紫癜？若为过敏性紫癜？过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein紫癜，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜。需与风湿性关节炎区分。问题问题3.3.该患者还需要做哪些检查以帮助诊断？（一）病原学检查 以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。（二）直接涂片镜检 脓汁可直接涂片进行革兰染色，镜检观察如果有特征性菌，可初步诊断。（三）风湿热：抗O实验。 化脓性关节炎：关节滑液检查和关节镜检查 和X线检查。（四）中性粒细胞四唑氮蓝（NBT）试验此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。（五）血清学试验 鲎试验可测定血液及其它体液中的内毒素，有助于判断革兰阴性杆菌败血症，但不能鉴别何种革兰阴性杆菌，并可出现假阳性。自身菌血清凝集试验：以病人血培养获得的细菌作为抗原检测该病人血清中的凝集抗体。对血培养有条件致病菌生长时，判断是否为病原学有参考意义。Thank You!