XX流行病学史问卷(202X年).docx

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XX流行病学史问卷(202X年).docx

XX流行病学史问卷（202X年）一、基本信息姓名：性别：口男女日期：年月日电话：身份证号码：二、是否有以下流行病学史项目内容1.近14天内您或共同居住的家属有到过以下地方吗？口国内中高风险地区国外、港澳台地区口其他有病例报告社区口都没有2.近14天内您或共同居住的家属接触过以下地区来的人员吗？口国内中高风险地区国外、港澳台地区口其他有病例报告社区口都没有3.近14天内您或共同居住的家属接触过XX确诊/疑似/无症状感染者吗？有口都没有4.近14天内您周边（如家庭、办公室、学校班级等场所）有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的人员？有口都没有5.近14天内您有没有发热、咳嗽或感冒等身体不适？口发热乏力口咽痛咳嗽口鼻塞、流涕其他症状口都没有6.您14天内从哪个地区来本市? 国内省市区香港口澳门口台湾境外（国外或地区）：口都没有（一直在本市）现场即测体温我保证，上述内容属实，如有隐瞒或虚假陈述，愿意承担相关法律责任。签爸请如实填写此表并扫描XX码,考试时将此表交现场工作人员o

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