医疗保险经办机构的建设.ppt

医疗保险经办机构的建设 医保经办机构提供医疗保障服务 医疗经办服务的专业化和法人化 付费方式的改革 国际经验启示医保经办机构是隶属于人力资源和社会保障局的社会保险经办机构的一个分支。以新型农村合作医疗为例：省地级人民政府成立农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门设立农村合作医疗管理机构。各县成立农村合作管理委员会。委员会下设经办机构。“新医改方案新医改方案”第九条提出第九条提出：健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办机构管理能力与管理效率。各城市医保中心与社区社会保障所 农村属“新农合”经办机构村委会购买合理的医药服务 付费环节的服务水平提高可有效推动筹资工作付费环节的服务水平提高可有效推动筹资工作医保付费的改革是全民医保的核心医保付费的改革是全民医保的核心筹资付费医疗保障服务医疗保障服务是指医保经办机构运用专业化手段，代表参保者的权益，为参保者购买合理的医药服务。医疗经办服务的专业化和法人化如何为参保人购买到更好的医药服务？1.购买内容由医保定点机构遴选2.买卖双方谈判机制 人保部门、卫生部门以及发改委物价部门之间关系以及各地医疗机构协会在其中的作用 3.付费方式的选择 （按人头付费、按病种付费、总额预付）“新医改方案”第五条提出：“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准、控制成本费用。”付费方式的改革付费方式的改革推进医药服务的成本-效益化，即性价比由此可见在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗，不合理用药的情形依然不变，那主要问题出在医保机构付费环节1.医疗消费中往往是付费者引导收费者 2医疗付费方式是影响医疗机构行为的有力杠杆原因我国采取的按项目付费 导致“供方诱导过度消费”我国医保经办机构服务专业化发展不足缺乏专门职业等级评定 经办人员专业培训未制度化经办机构缺乏竞争具有垄断性改革方式 推进专业化 提升竞争化：打破城乡格局，地区垄断 医保经办机构法人化：“管办分离” 我国总体趋势来看，医疗保险支付方式已开始“按项目付费后付制”向“定额+总额控制预付制”转变。支付标准由定价向政府控制价格或统一价格转变，支付体制由分散独立的个人报销向集中统一的医院结算发展。国际经验启示：国际经验启示：“有管理的竞争有管理的竞争”两种模式；单一付费者体制：医疗保障服务垄断化，由一家医保机构承担付费者多元付费者体制：多个付费者同时存在并相互竞争转变：欧洲：“有管理的市场” ，美国：“管理型医疗” 医疗体制日益走向有管理的市场化，其核心是采用商业管理的理论、方法和技术引入市场竞争机制提高公共管理水平和公共服务质量以美国新医改方案中关于新设“国民健康保险交易国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险为例国民健康保险交易 1.政府提供税务优惠的方式资助民众参保 2.设立监管标准，医保机构必须接受任何人投保英国 内部市场制 德国 疾病基金改革措施 1.收支分离，医保经办机构负责付费环节 2.医保经办机构合理竞争 3.医保经办机构与医药服务提供者建立谈判机制 4.定点医疗机构制度 5.强有力的政府监管和组织形成有管理的竞争格局：医保经办机构（付费者）监管者医保筹资者服务提供者民众（病人）医保服务监管看病治病付账投诉医保资金配置医疗服务监管参保或纳税