外科休克研究生课件.ppt

外科休克外科休克 休克休克其最新版其最新版英文定义英文定义是：是：Shock,Shock, regardless of the cause, may be defined regardless of the cause, may be defined as a syndrome that results from as a syndrome that results from inadequate perfusion of tissues. inadequate perfusion of tissues. 中文中文可以界定为：休克乃各种原因导致可以界定为：休克乃各种原因导致的组织灌注不足所引起的综合症群。的组织灌注不足所引起的综合症群。一、休克的定义一、休克的定义简史简史1731年年，一位译员翻译一位译员翻译 “枪击伤治疗经验反枪击伤治疗经验反思思”时首次将休克引入医学；时首次将休克引入医学；1872年，年，Gross将休克定义为生命机器原始将休克定义为生命机器原始错乱的表现；错乱的表现；1895年年Warren描述休克的初步表现；描述休克的初步表现；1899年年Cril首次报道有关休克的实验研究；首次报道有关休克的实验研究；1917年，年，Edward Archibald等提出低血压在休等提出低血压在休克中具有重要作用；克中具有重要作用；1918年，年，Cannon阐述了动脉血压与动脉血酸阐述了动脉血压与动脉血酸度的关系；度的关系；19301930年年BlalockBlalock有关休克的定义是有关休克的定义是“血管床大血管床大小和血管体液容量不相一致所引起的外周循环小和血管体液容量不相一致所引起的外周循环衰竭，衰竭，”并提出诸如血压、心率、尿量在休克并提出诸如血压、心率、尿量在休克中的意义；中的意义；19431943年，年，CournandCournand等首次检测了休克病人的心等首次检测了休克病人的心输出量；输出量；19651965年，年，LilleheiLillehei提出休克的提出休克的“微循微循环学说环学说”；19931993年年由美国外科医生学会的由美国外科医生学会的“现代现代创伤的生命支持指南中将休克定义为创伤的生命支持指南中将休克定义为“器官灌注和组织供氧不足引起的循器官灌注和组织供氧不足引起的循环系统功能异常环系统功能异常”。 休克的分类：休克的分类：低血容量性低血容量性失血性、失液性失血性、失液性心源性心源性 原发性、继发性原发性、继发性血管源性血管源性感染性、过敏性、溶血性感染性、过敏性、溶血性神经源性神经源性 创伤性、麻醉性创伤性、麻醉性 二、休克的分类二、休克的分类 三、休克的病理生理三、休克的病理生理 病理生理病理生理 微循环障碍微循环障碍 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 休克介质休克介质 脏器的继发改变脏器的继发改变 (一一)微循环的变化微循环的变化收缩期收缩期扩张期扩张期( (休克抑制期休克抑制期) )衰竭期衰竭期( (DIC)DIC) 休克早期休克早期（缺血缺氧期）（缺血缺氧期） 病因病因 多种缩血管体液因素（儿茶酚胺、肾多种缩血管体液因素（儿茶酚胺、肾素素 - 血 管 紧 张 素 、 醛 固 酮 、 血 栓 素血 管 紧 张 素 、 醛 固 酮 、 血 栓 素 A 2 、 血小板活化因子、白三烯、内皮素等）血小板活化因子、白三烯、内皮素等） 微血管强烈痉挛微循环灌注减少微血管强烈痉挛微循环灌注减少 毛细血管网缺血毛细血管网缺血 缺氧。缺氧。微循环障碍微循环障碍微循环障碍的发生与发展微循环障碍的发生与发展 休克休克发展期发展期（淤血缺氧期）（淤血缺氧期） 组织缺血缺氧乳酸组胺缓激肽组织缺血缺氧乳酸组胺缓激肽 微动脉对儿茶酚胺的敏感度微动脉对儿茶酚胺的敏感度微动脉开放微动脉开放 但此时微静脉仍收缩但此时微静脉仍收缩灌而不流、血液淤滞血浆外流、组织水肿灌而不流、血液淤滞血浆外流、组织水肿有效循环量减少血压有效循环量减少血压 组织缺氧和酸中毒加重，血细胞氧自由基产生增加，脂组织缺氧和酸中毒加重，血细胞氧自由基产生增加，脂 质过氧化而损伤细胞。质过氧化而损伤细胞。 微微 循循 环衰环衰 竭竭 期期 毛细血管网血流停滞、血细毛细血管网血流停滞、血细胞聚集、血管内皮损伤胞聚集、血管内皮损伤，促进血促进血 管内凝血发生管内凝血发生DIC,DIC,组织严重缺氧组织严重缺氧 和大量坏死，造成多器官功能衰竭。和大量坏死，造成多器官功能衰竭。微循环障碍的发生与发展微循环障碍的发生与发展( (二二) )细胞体液代谢改变细胞体液代谢改变供氧不足、糖酵解加强供氧不足、糖酵解加强局部酸中毒局部酸中毒 乳酸中毒乳酸中毒能量不足、钾钠泵失灵、水钠内流能量不足、钾钠泵失灵、水钠内流细胞膜的变化细胞膜的变化线粒体的变化线粒体的变化 肿胀肿胀 产生细胞因子产生细胞因子溶酶体的变化溶酶体的变化 细胞自溶细胞自溶(三三)休克介质休克介质儿茶酚胺儿茶酚胺( (Catecholamine)Catecholamine)肾素肾素- -血管紧张素系血管紧张素系统统( (RAS)RAS)血管加压素血管加压素( (vasopression)vasopression)激肽激肽( (kinins)kinins)花生四烯酸产物花生四烯酸产物前列环素前列环素( (PGI2)PGI2)血栓素血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)白三烯白三烯( (LTs)LTs)内啡肽内啡肽( (endorphin)endorphin)氧自由基氧自由基肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子( (TNF)TNF)IL-1IL-1ICAM-1ICAM-1一氧化氮一氧化氮( (NO)NO)(四四)内脏器官的继发性损伤内脏器官的继发性损伤肺：血管壁通透性肺：血管壁通透性 间质水肿、通气间质水肿、通气/ / 灌流失调灌流失调 休克肺休克肺ARDSARDS肾：滤过率肾：滤过率 尿少尿少 皮质坏死皮质坏死-肾衰肾衰 心：冠脉血流心：冠脉血流 心肌损害心肌损害 酸中毒酸中毒 高钾高钾 心衰心衰肝：肝小叶中心坏死，肝衰肝：肝小叶中心坏死，肝衰胃：消化道糜烂出血胃：消化道糜烂出血脑：脑水肿、脑疝脑：脑水肿、脑疝 四、常见的外科休克四、常见的外科休克失血性休克：失血性休克：大血管破裂大血管破裂腹部损伤致肝、脾、肾等实质性脏器破腹部损伤致肝、脾、肾等实质性脏器破裂裂胃、十二指肠出血胃、十二指肠出血门脉高压致食管、胃底曲张静脉出血门脉高压致食管、胃底曲张静脉出血宫外孕出血宫外孕出血胆道出血胆道出血肿瘤破裂出血肿瘤破裂出血损伤性休克损伤性休克 骨骨 折折 挤压伤挤压伤 枪击伤枪击伤 大手术大手术 感染性休克感染性休克 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 急性重症胆道感染急性重症胆道感染 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻 尿路感染尿路感染 大面积烧伤大面积烧伤 败血症败血症五、临床表现五、临床表现休克代偿期：休克抑制期：临床表现临床表现病人的临床主诉和体征，烦躁、神志淡病人的临床主诉和体征，烦躁、神志淡漠、冷汗、体温下降、脉快等，是休克漠、冷汗、体温下降、脉快等，是休克的重要征候。这些指标可以在病人进入的重要征候。这些指标可以在病人进入仪器监护前或处理监护时，帮助医师更仪器监护前或处理监护时，帮助医师更早地发现或确诊病情的变化。这些提示早地发现或确诊病情的变化。这些提示有时是仪器所无法代替的。有时是仪器所无法代替的。休克早期休克早期 休克发展期休克发展期 休克晚期休克晚期 神经系统神经系统 神志清烦燥神志清烦燥 烦燥或意识不清烦燥或意识不清 昏迷昏迷,一性过性抽搐肢一性过性抽搐肢 体瘫痪、瞳孔、呼吸体瘫痪、瞳孔、呼吸 改变改变循环系统循环系统 面色皮肤苍白面色皮肤苍白, 皮肤湿冷发皮肤湿冷发,呈花斑状呈花斑状 皮肤粘膜广泛出血皮肤粘膜广泛出血, 口唇和甲床轻度口唇和甲床轻度 表浅静萎陷表浅静萎陷,心音低钝心音低钝 顽固性低血压顽固性低血压,心律心律 发绀发绀,肢端湿冷。肢端湿冷。 脉搏细速。脉搏细速。 失常失常,中心静脉升高中心静脉升高 血压或偏低血压或偏低,脉压脉压 差小差小,眼底动脉痉眼底动脉痉 挛。挛。呼吸系统呼吸系统 深而快深而快 浅促浅促 增快，增快，ARDS表现，表现， P029.33kPa 肾肾 功功 能能 尿量减少尿量减少 尿量更少或无尿尿量更少或无尿 少尿或无尿少尿或无尿胃肠功能胃肠功能 可恶心呕吐可恶心呕吐 鼓肠或出血鼓肠或出血systemic inflammatory response syndrome，简称SIRS国内翻译为“系统性炎症反应综合征”或“全身性炎症反应综合征”。国内有学者认为命名为“介质介导性炎症反应综合征”可能更合适。当临床上出现下述的两个或两个以上的表现时，即可诊断为系统性炎症反应综合征：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO 243kpa(32mmHg）（4）.白细胞计数12xl09/L或4xl09L，或未成熟白细胞01。 六、休克的诊断六、休克的诊断 病史+临床表现+辅助检查 七、休克的监测七、休克的监测一般监测一般监测 精神状态精神状态 肢体温度、色泽肢体温度、色泽 血压：收缩压血压：收缩压1212kP(90mmHg)kP(90mmHg)；脉压脉压2.671mmHg)1表示表示休克存在休克存在 尿量：尿量尿量：尿量2525ml/ml/小时小时特殊监测特殊监测中心静脉压、右房压：正常值中心静脉压、右房压：正常值 0.49-0.98 0.49-0.98kPa(5-kPa(5-10cmH10cmH2 2O) O) 、0.130.130.930.93kPakPa（1 17mmHg)7mmHg) 肺动脉楔压：正常值肺动脉楔压：正常值 1.3-2.9 1.3-2.9kPakPa心输出量（心输出量（COCO）正常值为正常值为4 46 6L Lminmin， 心脏指数正常值心脏指数正常值 3.20 3.200.200.20L/(min L/(min m m2 2) ) 总外周血管阻力正常值总外周血管阻力正常值 100-130 100-130kPa kPa s/L, s/L, 容量负荷试验容量负荷试验动脉血气分析：动脉血气分析： PaOPaO2 2 正常值正常值 10-13.3 10-13.3kPa(75-100mmHg),PaCOkPa(75-100mmHg),PaCO2 2 正常正常值值 5.33 5.33kPa(40mmHg), PHkPa(40mmHg), PH正常值正常值7.35-7.457.35-7.45 动脉血乳酸盐测定：正常值动脉血乳酸盐测定：正常值 1-2 1-2mmol/Lmmol/L 估计休克复苏的趋势估计休克复苏的趋势 DIC DIC检查：血小板计数低于检查：血小板计数低于808010109 9/ /L L 纤维蛋白原少于纤维蛋白原少于1.51.5g/Lg/L 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长3 3秒以上秒以上 副凝固试验阳性副凝固试验阳性pHipHi的正常范围为的正常范围为7.357.357.457.45。周围微循环监测周围微循环监测呼吸功能监测呼吸功能监测心功能和心肌供血监测心功能和心肌供血监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测肾功能监测肾功能监测血液系统监测血液系统监测生物学监测生物学监测细菌学监测细菌学监测 八、休克的治疗八、休克的治疗一般急救措施一般急救措施补充血容量补充血容量积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调心血管药物的应用心血管药物的应用改善微循环改善微循环皮质内固醇和其他药物的应用皮质内固醇和其他药物的应用低血容量性休克低血容量性休克失血性休克治疗失血性休克治疗第一阶段为活动出血期，约第一阶段为活动出血期，约8 8小时。特点为急小时。特点为急性失血、失液。主张用平衡盐液和浓缩性失血、失液。主张用平衡盐液和浓缩RBCRBC，比例为比例为2.52.5：1 1，不主张用全血或过多的胶体溶，不主张用全血或过多的胶体溶液。液。第二阶段为强制性血管外液体扣押期，第二阶段为强