XX疫情防控健康摸排卡.docx

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XX疫情防控健康摸排卡姓名：身份证号码：联系电话:人员类别考生工作人员近XX天有无到境外旅居史口无口有：国家,交通方式近XX天有无境外归国人员密切接触史无有：国家近XX天有无中高风险地区旅居史口无口有：城市,交通方式近XX天有无接触XX确诊病例口无口有：接触地点,可能接触方式近XX天有无接触XX无症状感染者口无口有：接触地点,可能接触方式近XX天有无接触XX疑似病例口无口有：接触地点,可能接触方式近XX天有无以下临床表现：口无口有：发热（237.3°C）,口干咳，口咳痰，口咽痛，乏力，口气促，口胸闷，口头痛，口恶心，口呕吐，腹泻，其他症状：健康电子码口绿码口黄码红码行程码口绿码口黄码口红码近7天新冠病毒核酸检测未开展口阴性口结果未出本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重大影响的，愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。签名：年月日健康状况摸底组意见：（签字）：年月日

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