2023人民医院病历质量控制办法.docx

2023人民医院病历质量控制办法1、环节质量控制应按病历书写要求在规定时限内及时完成病历，出院病历应由三级医师、质控员、科主任检查合格后按规定时间归档。2、严格执行三级医师负责制(1)住院医师严格按照省卫生厅江西省病历书写基本规范的要求书写病历；(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量;(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。3.患者出院(或死亡)后，经管医师应按规定填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交出入院登记处。任何人不得更改归档后的病案内容。4、科室质量与安全管理小组每月检查病历质量12次,每月召开一次病历书写质量管理讨论会，及时发现问题并针对存在问题制定整改措施，不断改进病历质量。5、质控科质控员负责检查并审核出院病历的等级，将存在问题填写在病案催补通知单上，科室医师在接到催补通知单后，应在3个工作日内到病案室完善，。6、如果发现以下缺陷，除计算合格率进行绩效考核外，同时按每份病历50元计对责任医师进行处罚：(1) .出现大段复制，并存在原则性错误的病历。(2) .连续四次未及时完成日常的病程记录。(3),出现单项否决项目。7、医院质控科每月对归档病历进行抽查，丙级病历每份扣责任医师1000元、科主任100元，乙级病历每份扣责任医师200元、科主任20元，每月检查结果汇总并进入质控通报。8、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择不符合卫生部与国际疾病分类要求的病历，每份扣科室20元。鼓励出院病历在2个工作日内送达出入院登记处，合格出院病历在2个工作日内送达出入院登记处的奖励科室每份3元；出院病历7个工作日应归档，如果在7-30个工作日内上交的，处罚科室50元/份，如果在30个工作日（含30个工作日）后上交的，责任医师待岗1个月，学习病案质量。9、科室医师接到病历催补通知单后，超过3个工作日，逾期不完善者，每份每天扣医师1元。10、临床医师在连续12个月中（以第一份出现起计算）累积出现乙级病历3份，对责任医师进行诫勉谈话；出现5份乙级或丙级病历1份，责任医师待岗1个月，学习病案质量，其结果按规定扣分，并纳入绩效考核，全院通报，同时责任科室主任、科室质控医师、责任医师（或责任护师）等责任人各罚200元，并与职称晋升挂钩。11、因工作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任者20元。12、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者30元。13、对院内死亡病人不建死亡病历，作观察病历或按“自动出院”处理的，每核实一例扣责任医师200元、科主任100元，急诊病人死亡6小时后才补写病历者扣责任医师400元、科主任200元。14、凡丢失、销毁病历者处罚责任医师IOOO元、科主任500元，责任医师同时待岗1个月，学习病案质量。15、在医疗争议中，如因丢失病历资料而引发纠纷，按医院相关规定处理，责任者并承担相应法律责任。16、私自将病历交给患方复印或带离医院者，一次扣责任者500元。