严重精神障碍患者健康档案调查表.docx

严重精神障碍患者健康档案调查表1县（市、区）乡/镇/社区村户号：健康档案号后5位：2患者姓名：性别：男女联系电话：3.询问家属，你知道严重精神障碍患者能享受哪些基本公共卫生服务吗？知道不知道4面访/电话核实情况：（诊断、随访、体检任一项不符合为不真实），A是否失访B是否真实患者疾病是否真实2017年随访次服药情况一规律/间断/不服是否体检是否同意体检是否签不同意体检是否满意社会功能情况（个人生活料理：良好一般较差；家务劳动：良好一般较差；生产劳动及工作：良好一般较差）5健康档案相应内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）/第三版要求：是 否6个人基本信息表：漏项 错项7核查患者知情同意书是否漏项/错项：患者姓名 性别出生日期地址诊断知情同意人姓名、关系 漏知情同意人地址、电话知情同意人签名签名日期8核查患者个人信息补充表是否漏项/错项：监护人姓名、地址、与患者关系、电话村居委会联系人、电话知情同意初次发病时间既往主要症状既往门诊治疗情况既往住院治疗情况目前诊断情况最近次治疗效果少对家庭社会的影响。关锁情况口经济状况。填表日期医生签字92017年随访次随访次数是否符合国家规范要求是 否102017年最后1次随访表填写是否漏项/错项：病情不稳定未转诊不规范姓名 编号 随访日期危险性分级 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况社会功能情况漏 项少患病对家庭社会的影响（危险行为）。关锁情况运住院情况。实验室检查。药物不良反应G服药依从性规律/间断/不服药/¢5治疗效果。转诊份用药情况再康复措施切随访分类©随访医生签名112017年患者体检完成情况：（b、d或f均不规范，未开展血压、血糖、转氨酶任一项为不规范）a全部完成b未开展无签字 C未开展有不同意体检签字，d部分开展无签字e部分开展有不同意抽血和心电图签字f体检表漏/错3项及以上选d和e则需选下面-一般体格检查体重血压心电图血常规（含白细胞）血糖转氨酶12是否规范规范不规范注：A 5. 6. 7. 9项之和缺漏项或错误大于等于3项为不规范B 4. 8.10任意一项不规范视为不规范；C患者随访分类为不稳定但未转诊为不规范；核查时间:核查人（签字）：