佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（征求意见稿）.docx

佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条【目的依据】为了规范基本医疗保险参保管理及关系 转移接续（以下统称“基本医疗保险关系管理”）工作，深入推 进全民参保计划，优化参保缴费服务，进一步提高参保质量，保 障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中 华人民共和国军人保险法社会保险费征缴暂行条例国家医 保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保 工作的指导意见（医保发（2020） 33号）广东省医疗保障局广 东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本 医疗保险关系省内转移接续暂行办法 的通知（粤医保规（2022） 6号）等法律、法规及有关规定，结合本市实际，制定本细则。第二条【工作目标】基本医疗保险关系管理，坚持以实现覆 盖全民、依法参保、统一规范、跨市通办为目标，以完善关系管 理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，着眼保基本，针对 重点人群精准施策，大力提升参保质量，优化参保缴费服务，做 好跨市参保人基本医疗保险关系转移接续工作，切实维护参保人 权益，稳步做实全民参保计划。第三条【适用范围】本细则适用于本市行政区域内基本医疗 保险关系管理工作。第四条【部门职责】市医疗保障局负责制定和组织实施基 本医疗保险关系管理政策，统筹协调基本医疗保险关系管理工 作。医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责制定具体 经办操作指引，参保登记、个人权益记录、关系转移接续、待遇 核发、医疗保险费退还等经办服务工作。国家税务总局佛山市税务局（以下简称“市税务局”）负责 基本医疗保险参保扩面、职工医疗保险费全责征收、居民医疗保 险费征收，医疗保险费退费申请受理、核验及职工医疗保险参保 人补缴业务等工作。市财政局负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对医保基 金使用情况进行监督管理。区、镇（街道）财政部门确保在规定 时间内将财政补助资金及居民医疗保险参保人缴纳的医疗保险 费全额上划市级医保基金统筹专户。市教育局负责指导学校做好大中专学生（含研究生，下同） 中参保人员的统计、参保资金筹集工作以及办理参保手续。市民政局、残联、退役军人事务局、人力资源和社会保障局 按照各自职责分别做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低 保对象、低保边缘家庭成员（以下统称“医疗救助对象”）、重度 残疾人（持一级、二级残疾证人员）、退役军人、因工致残被鉴 定为一级至四级伤残的工伤职工以及失业人员的身份认定等工 作。市、区政府有关部门及镇人民政府、街道办事处在各自职责 范围内，负责做好基本医疗保险参保关系管理有关工作。第五条【部门协作】市医疗保障局牵头建立健全基本医疗保 险参保关系管理工作协调机制，及时研究解决基本医疗保险参保 关系管理工作的重大问题。按照“数字政府”建设总体规划，充 分利用相关信息系统，完善与公安、民政、人力资源社会保障、 市场监管、税务、教育、司法、残联等部门的数据共享交换机制， 加强人员信息比对和共享，核实断保、停保、重复参保情况，精 准锁定未参保人群，形成本地全民参保计划库，不断提升参保管 理服务水平和参保数据质量。第六条【宣传引导】进一步做好参保缴费宣传，创新宣传方 式，拓展宣传渠道，对未参保人实行精准推送式宣传，使群众全 面了解医疗保险政策和参保意义，切实调动群众参保缴费积极性。第二章参保登记第七条【参保扩面】根据本市常住人口、户籍人口、就业人 口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。职工基 本医疗保险（以下简称“职工医保”）以本市劳动就业人口为参 保扩面对象，城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”） 以本市非就业居民为参保扩面对象。按照国家和省规定落实持居 住证参保政策。第八条【职工参保范围】下列单位及人员，应当参加职工医 保：（一）本市所有用人单位及其职工；（二）在本市领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定 为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退 休手续的人员，下同）。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日 制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建 立劳动关系的新就业形态劳动者以及国家和省规定的灵活就业 人员（以下统称“灵活就业人员”），可以参加职工医保。第九条【居民参保范围】下列人员，可以参加居民医保：（一）未参加职工医保的本市户籍非就业人员；（二）在本市就读的非本市户籍大中专学生、中小学校学生、 幼儿园以及托儿所的学生；（三）在本市就业且符合条件的非本市户籍的异地务工人员 未成年子女。具体包括以下情形：1 .父母一方为本市户籍并参加本市基本医疗保险的；2 .父母双方均为非本市户籍并连续参加职工医保满一年且 处于正常参保缴费状态的；（四）已办理港澳台居住证的港澳台居民非就业人员；（五）本市户籍基本医疗险参保人员的父母，且未参加基本 医疗保险的；（六）其他按照有关规定可以参保居民医保的人员。第十条【中途参保】进入居民医保待遇享受期后，下列符合 居民医保参保条件的人员，可以在6个月内中途参保。（一）新生儿、新迁入本市户籍人员；（二）医疗救助对象；（S）重度残疾人；（四）退役军人；（五）刑满释放人员；（六）已办理职工医保中止手续的人员；（七）中途转入本市就读的学生。新生儿自出生之日起计算6个月。新迁入本市户籍人员自户 籍迁入之日起计算6个月。退役军人自退出现役之日起计算6个 月。刑满释放人员自释放之日起计算6个月。已办理职工医保中 止手续的人员自办理停保次月起计算6个月。中途转入本市就读 学生自转学就读之日起计算6个月。第十一条【职工医保参保登记】参加职工医保，由用人单位 负责申请办理缴费登记。用人单位应当自成立之日起30日内向单位所在地税务部门 申请办理职工医保缴费登记，自用工之日起30日内为职工办理 参保手续。用人单位缴费登记信息变更或依法终止的，应当自变 更或终止之日起30日内向单位所在地税务部门申请办理变更或 注销缴费登记。用人单位的用工情况发生变化的，应当及时向单 位所在地税务部门办理增减员手续。灵活就业人员向注册登记地或就业地税务部门办理职工医 保缴费登记。经办机构根据税务部门的缴费登记信息办理职工参保登记。第十二条【居民医保参保登记】参加居民医保分为依申请和 无需申请两种方式。医疗救助对象和重度残疾人无需提出申请, 由镇人民政府、街道办事处统一办理缴费登记、参保信息变更、 参保登记。其他人员参加居民医保，由个人向镇人民政府、街道 办事处提出申请，镇人民政府、街道办事处按规定进行资格审核, 符合条件的，予以办理缴费登记、参保信息变更、参保登记。在校大中专学生由学校代为申请缴费登记及参保信息变更。鼓励有条件的村集体（含村民委员会、经济联合社、经济合 作社、村民小组等）、居委会统一为本村村民、本居委会居民办 理缴费登记、参保信息变更、参保登记。参保人死亡、出国定居的，近亲属等利害关系人应当及时向 镇人民政府、街道办事处申请办理注销缴费登记，终止参保关系。已参加居民医保且仍符合新医保年度居民医保参保范围，未 办理停保手续的参保人，医保信息系统默认其自动延续参加新医 保年度居民医保，经参保人确认后，无需重新办理居民医保参保 登记。第三章筹资政策第十三条【职工医保筹资渠道】职工医保由用人单位和个人 按照规定共同缴费。灵活就业人员参加职工医保，由个人按规定 缴费。第十四条【职工医保缴费基数】用人单位缴费基数为本单位 职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。灵活就业人 员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以本 市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员 平均工资加权计算）为依据核定缴费基数上下限，上限按照本市 上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下 限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60% 确定。个人缴费基数的上下限（上限为300%,下限为60%）由市 医疗保障局根据市统计局提供的本市上上年度职工月平均工资 数据，在医保年度开始前对外公布。第十五条【职工医保缴费费率】职工医保包括统账结合和单 建统筹两种缴费方式。统账结合由统筹基金和个人账户组成，单 建统筹仅设立统筹基金、无个人账户。在职职工按统账结合方式 参加职工医保，灵活就业人员可选择按统账结合或单建统筹方式 参加职工医保。统账结合职工医保用人单位缴费费率为6. 0%左 右（计入统筹基金），个人缴费费率为2.0% （计入个人账户）。单建统筹职工医保费率与统账结合职工医保用人单位费率一致。 职工医保缴费费率按照国家和省规定适时调整。第十六条【居民医保筹资渠道】居民医保实行个人缴费和财 政补助相结合。医疗救助对象、重度残疾人等困难人员参加居民医保，按规 定由政府给予个人缴费补助。其中，医疗救助对象个人缴费部分 由医疗救助基金予以全额补助；其他困难人员个人缴费部分，纳 入同级财政年度预算予以全额补助。第十七条【居民医保筹资标准】居民医保缴费原则上以本市 上上年度居民人均可支配收入为基数，总费率为3. 2%,其中财 政补助2.1%、个人缴费L1%。年度财政补助标准和个人缴费 标准低于国家和省要求的，按国家和省规定标准执行。居民医保 年度参保筹资标准由市医疗保障局会同市财政局报请市政府同 意后公布。第四章参保征缴第十八条【职工缴费、待遇享受时间】职工医保按月缴费， 在职职工及灵活就业人员从缴费次月起享受职工医保待遇，停止 缴费次月起停止职工医保待遇。失业人员自符合失业保险金领取 条件的次月起享受职工医保待遇，自停止领取失业金且未重新参 加职工医保次月起停止职工医保待遇。失业人员领取失业保险金 期间享受相应的职工医保待遇。职工医保参保人死亡的，自死亡 次月起停止职工医保待遇。第十九条【居民缴费、待遇享受时间】居民医保原则上按年 缴费，每年10-12月集中办理下一年度参保手续，缴费次年1月 1日至12月31日享受居民医保待遇。中途参加居民医保的，从 缴费次月至当年12月31日享受居民医保待遇。其中，新生儿缴 费后，自出生之日起按规定享受相应医保待遇；医疗救助对象、 重度残疾人实行先登记参保、后补助缴费，自完成参保登记、做 好身份标识之日起享受居民医保待遇。参保人暂停或终止居民参保关系的，自暂停或终止次月起停 止享受医保待遇。居民医保参保人死亡的，自死亡次月起停止居 民医保待遇。第二十条【职工补缴】用人单位未按照规定为职工办理参保 手续的，补缴应缴费用后，职工医保缴费年限累计计算，期间职 工发生的医疗费用由用人单位承担。补缴标准按照补缴时段的相 关规定执行。用人单位连续参加职工医保2年（含）以上，未按时足额缴 纳职工医疗保险费导致连续参保中断，在欠缴之日起3个月内 （从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止，下同）补缴应缴费用 的，欠缴期间职工应当享受的医保待遇可以追溯，补缴时段计入 连续缴费时间。在欠缴之日起3个月后补缴应缴费用的，职工医 保待遇不予追溯，期间职工发生的医疗费用由用人单位承担，补 缴时段不计入连续缴费时间，职工医保缴费年限累计计算。补缴 标准按照补缴时段的相关规定执行。非用人单位和参保人原因，导致未能按时足额缴费的，视为 正常缴费，参保人待遇享受不受影响。第二十一条【中途参保缴费】中途参保人员，应当在规定时 间内办理参保缴费手续，并按照医保年度足额缴纳城乡居民基本 医疗保险费。第二十二条【失业人员缴费】失业人员领取失业保险金期间， 在失业保险关系所在地参加职工医保，以本市上上年度职工月平 均工资为缴费基数，应当缴纳的职工医疗保险费从失业保险基金 中支付，个人不缴纳职工医疗保险费。第二十三条【伤残职工缴费】因工致残被鉴定为一级至四级 伤残的工伤职工，