医院病历讨论制度.docx

医院病历讨论制度为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。病历讨论时限(1)凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。(2)疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1-2次。讨论病例的确定(1)死亡患者病例。(2)入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。(3)患者入院后1周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。(4)病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。(5)虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。病例讨论记录病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室病例讨论记录本中。如记入病历者，要求将患者基本情况(如姓名，病历事情等)及病例讨论简单摘要记录在科室病例讨论记录本中以便查阅检索。病例讨论记录的格式（1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。（2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。（3）参加人员发言记录（如实记录）。（4）主持人对讨论病例的总结。（5）记录医师签名。每月由医院质量检查组对科室执行病例讨论制度情况进行抽查，不合格者将向全院公布。