南华大内科护理学讲义05-4慢性肾衰竭.docx

慢性肾衰竭慢性肾衰竭(ChroniCrenaIfailUre,CRF)见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢性肾衰竭。肾脏有强大的贮备能力，当肾小噱滤过率(GFR)降至正常的35%50%时，病人尚能不出现症状，血肌肝正常。随着病情的进展,根据肾小球滤过功能降低的程度，将慢性肾衰竭分为三个阶段：慢性肾衰竭早期：即GFR降至20%35%时，肾难以代偿,出现氮质血症，血肌肝已升高，但无临床症状。慢性肾衰竭期：此期肾单位进一步破坏,GFR低至正常的10%-20%,血肌酢显著升高(约为450707moL/L),病人贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。慢性肾衰竭晚期：又称尿毒症期，此期GFR<10ml/min,血肌酢>707mol/L,临床出现显著的各系统症状和血生化异常。Chronic,orirreversible,renalfailureisaprogressivereductionoffunctioningrenaltissuesuchthattheremainingkidneymasscannolongermaintainthebody1sinternalenvironment.CRFcandevelopinsidiouslyovermanyyears,oritmayresultfromanepisodeofARFfromwhichtheclienthasnotrecovered.TheincidenceofCRFvarieswidelybystateandcountry.IntheUnitedStates,theincidenceis331newcasespermillionpeople.AccordingtotheU.S.RenalDataSystem,attheendof2001,atotalof378z862peoplewerebeingtreatedforend-stagerenaldisease(ESRD);ofthese,24.7%hadafunctioningtransplant,64.5%receivedhemodialysis,and6.1%wereonaformofperitonealdialysis(forsomepeople,datawerenotavailable).病因与发病机制慢性肾衰竭的常见病因有：原发性肾脏疾病，如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等；继发性肾脏病变，如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、，各种药物和重金属所致的肾病：尿路梗阻性肾病，如尿路结石、：神经性膀胱、前列腺肥大等。近年国外不少学者认为最常见的病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；在我国则为：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。EtiologyandRiskFactorsThecausesofCRFarenumerous.Variousinjuresanddiseaseprocessesthatmayendinrenalfailure.Chronicglomerulonephritis,ARF,polycystickidney（多囊肾）disease,obstruction,repeatedepisodesofpyelonephritis（肾盂肾炎）,andnephrotoxinsareexamplesofcauses.Systemicdiseases,suchasdiabetesmellituszhypertension,lupuserythematosus（红斑狼疮），polyarteritis,sicklecelldisease（镰状细胞病），andamyloidosis（淀粉样变性病），mayproduceCRFDiabetesistheleadingcauseandaccountsformorethan30%ofclientswhoreceivedialysis.HypertensionisthesecondleadingcauseofCREToreducetheriskofCRF,theclientshouldbecloselyobservedandshouldreceiveadequatetreatmenttocontrolorslowtheprogressoftheseproblemsbeforetheyprogresstoESRD.Someconditions,suchaslupusanddiabetes,canprogresstorenalfailuredespiteclosetreatment.本病的发病机制未完全明了，有以下主要学说：1 .健存肾单位学说肾实质疾病导致部分肾单位破坏，残余健存肾单位为了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功能和肾小管功能增强,但随着肾实质的进一步破坏,健存肾单位逐渐减少至无法代偿时,便会出现肾衰竭的症状。2 .矫枉失衡学说当机体发生肾衰竭时，出现一系列病态现象，机体为了矫正这些现象，需作出相应的调整，在调整过程中，却不可避免地要付出一定的代价，因而发生新的失衡，从而使机体蒙受新的损害。典型例子即磷的代谢：当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能发生亢进，以促使肾排磷，这时血磷有所下降，但甲旁亢却引起新的损害，如广泛的纤维性骨炎、转移性钙化症等。GFRlP的排泄IT高血p、低血Ca2+一刺激PTH分泌TT肾小管排PTT血P正常当肾功能进一步恶化-GFRll-P的排泄也进一步ITPTH的分泌增多也不足以排泄过多的P-血PT、血Ca2+lT刺激PTH分泌TT继发性甲状旁腺功能亢进一溶骨作用T,骨P释放T,但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。3 .肾小球高滤过学说随着肾单位的破坏增加，残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，代偿地发生肾小球的高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球毛细血管壁损伤，系膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。4 .肾小管高代谢学说：残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的代谢亢进，致氧自由基产生增多，引起肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能丧失。5 .其他慢性肾衰竭的发生与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系；此外，尿毒症各种症状的发生与水电解质、酸碱平衡失调、尿毒症毒素，肾的内分泌功能障碍等有关。临床表现患者，女，35岁。患肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次,200Oml/天。期间,BP19.313.3kPa,Hb40-70gL,RBC1.3-1.76×1012Lo尿蛋白+,RBCsWBCx上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml天，比重LolO左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37、R20、Pl20、BP2013kPa.RBC1.49×1012LxHb47gL,WBC9.6XlO9/L,血磷1.9mmolL,血钙1.3mmolL0尿蛋白+,RBC10-15Hp,WBCO-2/Hp,住O-2/Hp,颗粒管型2-3LPoX线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。慢性肾衰竭的病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，从而构成尿毒症的临床表现。I.系统症状Q)胃肠道表现食欲不振是常见的最早期表现。另外，病人多有恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡，病人口气常有尿味。上消化道出血，在本病病人也很常见，主要与胃粘膜糜烂和消化性溃疡有关，尤以前者常见。慢性肾衰竭病人的消化性溃疡发生率较正常人为高。(2)心血管系统表现1）高血压大部分病人存在不同程度的高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的,也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害，少数发生恶性高血压。2）心力衰竭是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。3）心包炎主要见于透析不充分者（透析相关性心包炎）临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者有心包填塞征。4）动脉粥样硬化本病病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死亡原因之一。（3）血液系统表现1）贫血尿毒症病人常有贫血，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少，也与铁摄入不足,失血如血透时失血、经常性的抽血检查，体内叶酸、蛋白质缺乏，血中有抑制血细胞生成的物质等因素有关，另外，贫血与本病病人红细胞生存时间缩短有关。2）出血倾向常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。3）白细胞异常本病病人中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而容易发生感染。部分病人白细胞减少。(4)呼吸系统表现可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等；酸中毒时呼吸深而长。(5)神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谱妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。6)皮肤症状常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎黄，轻度浮肿,呈尿毒症面容，与贫血、尿素霜的沉积等有关。(7)肾性骨营养不良症可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足、继发性甲旁亢等有关。(8)内分泌失调本病病人的血浆活性维生素D3、红细胞生成激素(EPo)降低。常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。(9)易于并发感染感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生动静脉瘦感染、肝炎病毒感染等。QO)其他可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。2.水、电解质和酸碱平衡失调如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。AssessmentWhenaclientisthoughttohaveCRFztakeacompletehistoryandlookcloselyforriskfactors.Questiontheclientaboutpastandpresentmedications,dietandweightchanges,energylevelsandunexplainedfatigue,andthepatternofurinaryelimination.AssesstheclientforthemultipleeffectsofCRFonallbodysystems,suchasthepresenceofcardiovascularorrespiratoryabnormalities,neurologicchanges,gastrointestinalproblems,orskinchanges.AssesstheclientsunderstandingofCRF,thediagnosticteststhatwillbedonezandthepossiblet