心脑血管事件报告卡.docx

心脑血管事件报告卡*编号：*报卡单位地址：省市区（县）门/急诊号：口口口口口口住院号：口口口口口口*姓名：*证件类型：*证件号口口口口口口口口口口口口口口口口口口*性别：口男女*出生日期：口口口口年月日*民族：职业：婚姻状况:*本人电话：工作单位：*联系人：*联系人电话：_*户籍地址：省市区（县）街道（乡）居委会（村）号*现住地址：省市区（县）街道（乡）居委会（村）号*在本辖区连续居住6个月以上：口是口否*发病日期：口口口口年月日*首次发病：口是否*1CD-10：*诊断口期：口口口口年月日*诊断：口急性心肌梗死口心绞痛（治疗措施：口PTCA支架植入口CABG）口脑卒中（口蛛网膜下腔出血口脑出血口脑梗死口难分类的卒中）心脏性猝死：口临床诊断推断：有目击者情况下发病Ih内死亡且排除可能非心脏原因死亡口无目击者情况下24h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡*诊断依据（可多选）：口临床症状体征口生化标志物（口肌钙蛋白口其他生化指标）_心电图口血管造影口超声心动图CT/CTA/SPECTMR1口腰穿口手术口尸检或病理口补发（口死亡补发口医保系统补发口其它）出院记录：*诊断单位：*诊断单位级别：口一级口二级口三级*转归：口存活口死亡（填写死亡相关信息。如是心脏性猝死，不需写）死亡时间：口口口口年月日根本死因：死亡原因编码ICD-10：*报告单位：*报告科室：*报告医师：*报告日期：口口口口年口月口口日审核医师：审核日期：口口口口年月日