护工生活照料收费同意书.docx

传染病医院护工生活照料收费同意书科室：姓名：性别：出生年月:一、日常生活能力评分标准：江油市传染病医院Barthel指数项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖进餐1050O洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（系鞋带、钮扣）IO50大便1050小便1050用厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050床椅转移15105O平地走45米15105O上下楼梯1050评定标准独立轻度依赖中度依赖重度依赖IoO分6199分4160分W40分患者日常生活能力评分为：分。二、生活照料内容及收费标准:级别日常生活能力评分服务项目收费标准C级照料轻度依赖提供洗衣、买饭、送水、打扫房间、更换衣裤、床单，按需提供1/3协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移1200元/月B级照料中度依赖在C级照料的基础上增加1/2协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移1800元/月A级照料重度依赖在C级照料的基础上完全协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移2400元/月备注1：各种传染病、精神分裂症、痴呆、脑器质性疾病所致的精神障碍、器质性妄想性障碍、澹妄、抑郁症、焦虑症或强迫症等精神情感障碍视病情每项200500元备注2：压疮、气管导管、引流管、各种造您等每项200元/月二餐群拓室际消群金额收取根据患善自理能力,、患者需要的日常生活照料级别为一级照料，备注O患者日常生活照料费用共计：元/月（不含餐费）。此收费同意书执行效期：自年月日至年月日止。评估者签字：患方签字：与患者关系：年月日注：1、受国家政策及物价等诸多因素影响，院方有权调整服务收费标准。2、入住收费以最后商谈为准。3、日常生活照料不提供院外活动服务。4、患者日常生活自理能力发生变化时需重新评估收费。