护理文件书写标准.docx

人民医院检查日期：年月 日检查科室：二级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）项目考核内容及标准分值评价方法床号及扣分原因（存在问题）床床床床床体温单40分楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.3一项不符合要求扣1分每周至少测体重一次,有特殊原因不能测的应注明原因2一项不符合要求扣2分正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、出院、死亡等。5一项不符合要求扣1分测量体温、脉搏、呼吸频次符合规范。10一项不符合要求扣2分体温、脉搏、心率曲线绘制点圆线直、呼吸记录符合规范。“外出”、“请假”、“不升”书写符合要求5一处不符合要求扣1分大便次数记录规范。3一项不符合要求扣1分记录血压、液体出入量、术后及住院天数无错漏。10缺一项一次扣1分,填写不规范一次扣1分页面清洁、字迹清晰。2一处不符合要求扣2分医嘱单20分处理（长期、临时）医嘱及时、正确10一处不符合要求扣2分及时填写执行时间、签名清楚,输血医嘱要双签名5一处不符合要求扣2分医嘱查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时整改有记录。4一处不符合要求扣2分检查人员:得分:执行医嘱及签名体现依法执业。1不符合要求扣1分。护理记录38分字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、及时、完整。6一处不符合要求扣2分楣栏项目填写完整，无漏项、错误。2一处不符合要求扣2分使用蓝黑水笔记录，修改符合规范。2一处不符合要求扣2分记录描述清楚、重点突出，能反映护理过程和病情变化。6一处不符合要求扣2分书写规范，使用医学术语，标点符号使用规范。5一处不符合要求扣1分病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误后输入）7一处不符合要求扣2分生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。5一处不符合要求一处扣2分。各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范2一处不符合要求一处扣1分。病历书写后有护士签名。2未签名或签名不规范一处扣2分质控一级质控检查落实情况2落实不到位扣2分每份病历得分注：1、评分标准（以下为每份病历扣分，且检查时限为73天）2、未按要求建立护理记录扣40分；护理文件资料保存不全（缺页）扣相应项目得分。每次抽查5份病历，每次评价的最后的分为平均分科室整改落实情况:护士长签名:20年月日复查者签名：20年月日追踪整改落实效果评价: