兽医实验室诊断专科小动物培养机构和培养项目申请表.docx

附件1兽医实验室诊断专科（小动物）培养机构和培养项目申请表机构信息机构名称联系电话通讯地址法人姓名项目主管信息姓名专科证书编号毕业院校学历职称社会兼职联系电话邮箱工作简介：简述专科培养项目中项目主管的主要职责及工作内容：监管专科医师信息姓名专科证书编号毕业院校学历职称社会兼职联系电话邮箱工作简介：指导项目学员情况：实验室信息实验室简介（包括分科、面积、布局，可附图）:人员构成及职务:设备型号及用途:开展检测项目及年检测数量:程序文件列表:教育资源（包括玻片/数字图像、检验数据及病历资源，学术讨论开展情况及文献书籍资源）:近5年内，由项目主管或监管医师发表的实验室诊断相关文章目录:项目信息项目名称:项目启动时间培养周期招收学员数量监管专科医师数量培养目标：各阶段培养目标、方案：学习活动类型频率内容说明专题讲座显微镜读片会病例讨论教学工作可提供外出培训/继续教育计划：可支持的研究项目：上述信息已确认无误。申请日期：项目主管：注：本申请表由项目主管填写，提交至中国兽医协会兽医专科建设委员会办公室（邮箱）,进行机构申请。