团体心理辅导室使用申请表.docx

团体心理辅导室使用申请表使用单位使用时间联系人联系电话使用设备电脑口灯光口桌椅投影仪使用事由使用部门意见我部门已经认真阅读表格下方的使用说明；承诺爱护和科学使用团体辅导室的一切设备；团体辅导室使用完毕后，由我部门负责组织清洁、清场以及将设备恢复原位。其他意见：签字：（盖章）年月日安全承诺1 .此次活动的开展已经制定了相应的紧急突发事件应急预案，并已经组织相关人员开展安全教育工作；2 .安排人员在活动前与心理中心管理人员共同做好安全检查工作，确保用电和设备使用安全；3 .活动结束后，指定专人与管理人员共同做好设备的检查工作；负责人签字：（盖章）年月日心理中心意见负责人签字：（盖章）年月日使用后检查情况电子设备是否正常：口正常口有损坏口遗失：桌椅板凳是否恢复原位：口已恢复原位口未恢复原位室内清洁、清场是否完成：口已完成清洁工作口未完成清洁工作是否按时完成以上工作：口是口否使用部门确认签字：管理人员确认签字：备注使用说明：本表一式两份，用于联系心理中心管理人员以及检查使用，使用和检查后次日送交心理中心保存；申请使用的部门，须严格按登记时间使用，如有变更须及时告知；对室内桌椅、灯光、电子设备等要爱惜，损坏由使用部门赔偿；使用部门负责使用后清洁整理工作；严禁在室内使用明火、吸烟、吃零食和乱丢纸屑等行为；如有违规行为，所产成的不良后果由使用部门负责，心理中心有权取消申请部门的再次使用权。