鄂尔多斯市中心医院笔试流行病学调查表.docx

鄂尔多斯市中心医院笔试流行病学调查表调查内容基本情况姓名：性别：男女年龄：身份证号码：应聘岗位：现居住住址：联系电话：到达笔试考场（暂定鄂尔多斯市康巴什区）乘坐交通工具（尽可能详细）临床表现近期发热情况（37.2C及以上）有口无口发热天体温范围：填表当Fl体温：乏力：有口无口干咳：有口无口胸痛：有口无口呼吸困难：有口无口淋巴结肿大：有口无口腹痛：有口无口腹泻：有口无口流行病学史新冠肺炎1.14天内有确诊病例报告社区旅居史；有否口2.14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；有否口3.14天内曾接触过来自有病例报告社区发热或呼吸道症状的患者；有口否口4.聚集性发病（2周内在小范围内出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）是口否口5.近14天境外旅居史有口地点：无口6.近14天国内旅居史（详细到旗区即可）7.是否处于居家隔离医学观察期内（未满14天）是口否口鼠疫L10天内是否到过动物鼠疫流行区是口地点：否口2.10天内是否接触过来自鼠疫疫区动物、动物制品是口否口3.10天内是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验室用品是口否4.10天内是否被蚤叮咬过是口在口5.10天内是否接触过突然发病、高热、白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅适用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态及咳嗽、胸痛、咳痰带血或咳血特征的患者并发生类似表现是口否口注：在乘坐交通工具到达笔试考场（暂定鄂尔多斯市康巴什区）时，途中严格做好个人防护，全程佩戴口罩，减少与外人接触。一旦发现自己出现发热、干咳等症状或与发热、干咳等症状的人员接触的情形,将第一时间向医院报告。保证遵守内蒙古自治区及鄂尔多斯市新冠肺炎疫情防控指挥部有关规定，做好个人防护工作。根据传染病防治法本人承诺以上信息全部属实！以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情或鼠疫传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。本人签字: