狂犬病与破伤风的同意告知书.docx

狂犬病暴露及破伤风处置知情同意书NO:姓名：性别：年龄：职业：电话：身份证：尊敬的受种者/监护人：狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致，一旦引起发病，病死率达100机破伤风是由破伤风芽抱杆菌侵入人体引起的急性感染性疾病。所有开放性伤口（含动物咬伤）均可引起感染。在缺乏医学干预环境下，破伤风病例病死率100乳即使经过综合治疗该病的全球病死率仍然高达30%-50%。被可疑动物咬伤后，伤口处理+接种狂犬病疫苗+注射狂犬病免疫球蛋白是防止狂犬病最有效的手段。同时，根据破伤风疫苗免疫史、最后一针距今时间、伤口状况，注射破伤风免疫球蛋白和破伤风疫苗则能大大减少破伤风发病的风险。为安全有效的使用人用狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、吸附破伤风疫苗、破伤风人免疫球蛋白，在您使用之前我们现将相关知识告知如下，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。一、伤口判定：根据国家狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）卫疾控发（2009）118号第二条、非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）国卫办医涵2019806号，判断您的伤口暴露程度为级，需做伤口处理（、人用狂犬病疫苗接种（）、狂犬病人免疫球蛋白接种（）、吸附破伤风疫苗接种（）、破伤风人免疫球蛋白接种（）等暴露后预防治疗。二、人用狂犬病疫苗/狂犬病人免疫球蛋白/吸附破伤风疫苗/破伤风人免疫球蛋白不良反应及注意事项：1、人用狂犬病疫苗：一般接种疫苗后加小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理，即可自行缓解。全身反应可有轻度发热、物理、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需要处理，即自行消退。2、吸附破伤风疫苗：注射后可有局部的红肿、疼痛、发痒或全身的低热、疲倦、头痛等不适，一般不需要处理即自行消退。3、狂犬病人免疫球蛋白和破伤风人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人在注射部位有红肿、性痛感，无需特殊处理，可自行恢复。4、接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。接种期间避免饮酒、喝茶，吃辛辣等刺激性食物以及从事剧烈运动。5、请严格按照接种程序预约时间接种疫苗，提前和延迟接种都有可能对疫苗的保护效果产生影响。6、因个体差异和狂犬病毒特性，极少数人在规范接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍有可能发病。三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白和破伤风疫苗使用医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种人用狂犬病疫苗，与受种者关系：医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种狂犬病人免疫球蛋白，与受种者关系：医生已告知上述内容，同意（筌字：）/不同意（签字：）接种吸附破伤风疫苗，与受种者关系：医生已告知上述内容，同意（筌字：）/不同意（签字：）接种破伤风人免疫球蛋白，与受种者关系：预约时间接种时间接种剂量厂家批号接种医生受种者人用狂犬病疫苗接种针次第一针第二针第三针第四针第五针吸附破伤风疫苗接种针次第一针第二针第三针是否注射注射时间接种剂量厂家批号接种医生受种者狂犬病人免疫球蛋白破伤风人免疫球蛋白本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持一份）,请妥善保管。医生签字：咨询电话：日期：年月日单位名称（章）