特级护理质量评价标准.docx

人民医院一级护理质量评价标准（特级护理）检查日期：检查科室：检查者：得分:项目查点检要检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值扣分标准床号及扣分是要特级护理（IOO分）病情观察（44分）LBarthel评分及时准确1. 1未进行Barthel评分1.2 Barthel评分不准确1.3 Barlhel未动态评估1.4 其他4一项不合格扣1分2.风险评估及时正确（压力性损伤、跌倒/坠床、导管滑脱危险因素、YTE、MEWS评分）2.1 未及时准确进行压力性损伤风险评估2.2 未及时准确进行跌倒/坠床风险评估2.3 未及时准确进行导管滑脱风险评估2.4 未及时准确完成VTE评估2.5 未及时准确进行MEWS评分2.6其他6一项不合格扣1分3.专人守护，严密观察，按需监测或定时监测生命体征及其他监测指标，发现问题和病情变化及时报告医生，处置及时3.1巡视观察不及时3. 2未及时发现病情变化3.3 发现问题未及时处置3.4 生命体征及其他指标监测不及时3.5其他5项不合格扣1分4.及时观察各种引流情况，准确记录引流液颜色、量、性状4.1未及时准确观察引流液量1.2未及时准确观察引流液颜色、性状4.3其他3一项不合格扣1分5.准确、及时测量并记录出入液片5.1 未及时准确记录液体入盘5.2 未及时准确记录液体出量5.3其他3一项不合格扪1分6.护士知晓患者主要病情：主要诊断、重要病情、与病情相关的主要阳性结果、手术名称、治疗要点、潜在风险与重要护理措施。6.1 护士不知晓患者主要诊断、手术名称6.2 护士不知晓患者重要病情（症状、体征、异常心理）6.3 护士不知晓与病情相关的主要阳性检查结果6.4 护士不知晓患者治疗要点6.5 护士不知晓患者重要护理措施6. 6护士不知晓患者各项M险因素评分和风险等级6.7 护士不知晓患者可能发生的潜在风险6.8 护上不知晓潜在风险的预防措施6.9 其他9一项不合格扣1分7.护理记录及时、准确、客观、连续，措施具体与实际相符，能动态反应患者病情变化，有护理措施及效果评价7.1 病情变化未及时记录7.2 护理记录的特殊处理无效果评价7.3 护理记录与护理措施不符7.1护理记录关键的内容、时间点与医疗不致7.5其他5项不合格扣1分8.床头交接班聿点突出，主要内容包括病情、治疗、护理、皮肤、管道、心理及特殊检查等情况，下一班观察的垂点8.1 交接班未交清患者的重要病情变化8.2 交接班未交清患者风险评估8.3 交接班未交清患者特殊治疗8.1 交接班未交清患者重要护理措施8.5 交接班未交清患者重要处理措施后的效果8.6 交接班未交清患者当班主要阳性检查结果8.7 交接班未交清患者潜在风险8.8 交接班未强调下一班观察的重点8.9其他9一项不合格扣1分科理56专护1分9.按病情需要，配备急救药品与物品9.1 未按病情需要配备急救物品9.2 未按病情需要配备急救药品9.3其他3一项不合格扣1分10.用药及时、准确,安排合理（时间、顺序、滴速、方法），患者知晓用药方法、时间、作用，指导服药到口，药物疗效及不良反应观察及时，处理到位10.1 未及时给药10.2 未准确给药10.3 未及时观察药物疗效与不良反应10.4 发生药物不良反应处理不到位10.5 患者不知晓用药情况，未指导服药到口10.6 其他6项不合格扣1分11.各种治疗（如氧疔、雾化、鼻饲、服药等）与护理及时准确11. 1未及时准确氧疗11.2 未及时准确雾化11.3 未及时准确鼻饲11.4 未及时准确输Iftl11.5 未及时准确落实其他重要治疗护理措施11.6 其他6一项不合格扣1分项目检查要点检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值扣分标准床号及扣分是更特级护理（100分）科理56)专护I分12.患者卧位安全、舒适。12.1患者卧位不安全12.2患者卧位不舒适12.3其他3项不合格扣1分13.患者卧位符合病情需要及专科要求，肢体处于功能位13.1患者卧位不符合病情需要及专科要求13.2患者肢体未处于功能位13.3其他3一项不合格扣1分M.床头各类标识牌与医嘱及病情相符14.1床头护理级别标识牌与医崛不符14.2床头饮食标识牌与医嘱不符14.3床头各类护理风险标识牌与病情不符14.4其他4一项不合格扣1分15.基础护理落实到位15.1 床单位、衣裤不整洁、不干燥15.2 皮肤不清洁、指甲、头发、胡须不符合要求15.3 口腔不清洁、有异味15.4 其他4一项不合格扣1分16.根据患者心理状况给予心理指导16.1未根据患者心理状况给予心理指导1一项不合格扣1分17.保护患者隐私17.1未保护患者隐私1一项不合格扣1分18.患者/家属知晓责任护士18.1患者/家属不知晓责任护士1一项不合格扣1分19.跌倒/坠床、压力性损伤、导管滑脱高风险的患者/家属知晓主要预防措施1.1 1跌倒/坠床高风险患者/家属不知晓主要预防措施1.2 压力性损伤高风险患者/家属不知晓主要预防措施1.3 导管滑脱高风险患者/家属不知晓主要预防措施19.4其他4一项不合格扣1分20.患者/家属知晓特殊药物的主要作用及注意事项20.1患者/家属不知晓降压药的注意事项20.2患者/家属不知晓降糖药的注意事项20.3患者/家属不知晓抗凝药的注意事项20.4患者/家属不知晓化疗药的注意事项20.5患者/家属不知晓专科特殊药物的注意事项20.6其他5一项不合格扣1分21.患者/家属知晓饮食的注意事项21.1患者/家属不知晓饮食注意事项1一项不合格扣1分22.患者/家属知晓特殊治疗的配合要点22.1患者/家属不知晓特殊治疗的配合要点1一项不合格扣1分23.患者/家属知晓特殊检查目的及配合要点23.1患者/家属不知晓特殊检查目的23.2患者/家属不知晓特殊检查的配合要点2一项不合格扣1分24.患者/家屈知晓探视制度及相关注意事项24.1患者/家属不知晓探视制度及相关注意事项1一项不合格扣1分25.专科护理措施落实到位，无护理并发症25. 1专科护理落实不到位25.2 发生静脉炎并发症25.3 发生药物渗漏并发症25.4 发生烫伤并发症25.5其他10一项不合格扣2分备注：每次查2例患者，最后得分为IOO分减去所扣分值。