临床不典型心肌梗死分析.pptx

急性心肌梗死是临床中常见的疾病，是引起人类死亡的主要原因之一。临床表现有持续性胸骨后剧烈疼痛，血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变。典型的急性心肌梗死能做到早期诊断，及时治疗，并能取得显著疗效。而不典型心肌梗死往往因临床表现不明显，心电图改变不明显。临床接诊医生经验不足或警惕性不高，极易误诊和漏诊。简单总结一下不典型急性心肌梗死，以供大家学习参考。 一、以晕厥为表现的急性心肌梗死一、以晕厥为表现的急性心肌梗死 少数急性心肌梗死病人以突然晕厥为起始症状，多见于下后壁梗死的急性早期，常发生于发病30分钟内，迷走神经张力增高的患者。其发生晕厥的机制系由于Bezold-Jarish反射引起严重的窦性心动过缓，高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，心室率40次分，血压下降，患者可突然晕厥，若晕厥后意识障碍超过10秒以后即可发生抽搐。极易被迷惑而误诊为脑血管病。这种类型以下壁心肌梗死居多，占75，其原因有两方面。 1. 因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛。 二、以消化道症状为表现的急性心肌梗死二、以消化道症状为表现的急性心肌梗死 2. 心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱，容易误诊为胃炎。 患者多数就诊于消化内科，我们每年去消化科会诊都见到不少急性下壁心肌梗死的患者。但这种腹痛一般无压痛，当临床上有剧烈腹痛的患者，一定要记住描记18导联心电图。三、以急性左心力衰三、以急性左心力衰竭为竭为表现的急性心肌梗死表现的急性心肌梗死急性心肌梗死时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。另外老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心力衰竭或原有慢性心力衰竭、慢性支气管炎突然加重，或出现难于解释的呼吸困难症状时，均应警惕发生急性心肌梗死。 这类患者发生急性心肌梗死时没有症状，也没去医院就诊，梗死一两天后深吸气或咳嗽时出现左侧胸痛，疼痛性质为锐利样，伴低热。此时才到医院就诊，容易被误诊为急性胸膜炎。多见于透壁性心肌梗死。四、以胸膜炎为表现的急性心肌梗死四、以胸膜炎为表现的急性心肌梗死五、无痛性急性心肌梗死五、无痛性急性心肌梗死无痛性心肌梗死常见于高龄和糖尿病患者，偶尔小面积梗死也无疼痛，这与老年人痛阈增高、痛觉神经功能降低有关，糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失致使疼痛的感受和传导受阻。此类患者男性发病率高于女性，尤其合并糖尿病患者多见。糖尿病患者无痛性心肌梗死发生率可高达42。表现为乏力，头晕，恶心，出汗，烦躁不安，精神错乱，低血压。六、心电图正常的急性心肌梗死六、心电图正常的急性心肌梗死急性心肌梗死一般可以从心电图中得到准确诊断，但临床中却有很多不典型的心电图表现，给诊断带来困难。临床上见过正常心电图的急性下后壁心肌梗死，18导联心电图完全正常，每天做心电图，连续15天，没任何改变。而患者有典型的急性心肌梗死的症状，心肌标志物也符合急性心肌梗死诊断，冠状动脉造影可见右冠状动脉近段于第一转折前闭塞。七、只有一个导联有改变的急性心肌梗死七、只有一个导联有改变的急性心肌梗死正常人aVL导联上也可以出现QS或Qr波。当心脏垂直位时，aVL导联记录心底的电位，从而描出左室腔的波形(QS波)；若是发生心尖向后转位，则aVL导联可面向心脏背部而出现Qr波。但在两个情况下，P与T波都应倒置，无ST-T改变，且导联及左侧胸前导联不应有Q波。如果aVL、I导联同时出现Q波，支持高侧壁心肌梗死。临床中确实见到只有aVL一个导联有改变的急性心肌梗死。患者胸骨后痛十几小时心电图正常，24小时后aVL导联有改变，冠状动脉造影发现第一对角支闭塞。心肌标志物符合急性心肌梗死诊断标准。八、同时累及两支冠状动脉的急性心肌梗死八、同时累及两支冠状动脉的急性心肌梗死临床上急性心肌梗死多数是一支冠状动脉闭塞引起，很少两支冠状动脉同时闭塞。我们的一例下壁心肌梗死+前壁心肌梗死患者，右冠状动脉和前降支同时闭塞。临床上下壁心肌梗死+前壁心肌梗比较常见，多见于前降支闭塞，因前降支较大，包绕过心尖，心电图出现前壁心肌梗死+下壁心肌梗死。这一例患者的造影结果出乎意料。分析其原因可能是前降支闭塞后患者血压偏低，右冠状动脉本身就有严重狭窄，血压低进一步引起右冠状动脉缺血而闭塞。九、以脑血管意外为主要表现的急性心肌梗死九、以脑血管意外为主要表现的急性心肌梗死病人以高龄为主，多有高血压、冠心病病史。据报道此种误诊类型死亡率高达51.1，原因与以下几方面有关。 1.老年人在心肌梗死前已存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生急性心肌梗死，因心排血量降低，使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中”。 2.急性心肌梗死使脑灌注减少和血流缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱发脑血栓形成。 3.有少数患者是急性心肌梗死合并脑血栓形成一起发病，且死亡率高，有时谁先谁后，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。根据一般经验，心电图胸前导联有改变，应是前降支病变。右冠状动脉病变，多引起、aVF导联改变。但是在临床上确实见到心电图胸前导联有动态改变，造影却是右冠状动脉病变的急性心肌梗死。患者发作时心电图V2-V6导联 ST段压低，T波高尖，而冠状动脉造影病变却在右冠状动脉远段，前降支没有病变。这种情况多见于较大的右冠状动脉。 十、心电图判断与冠状动脉造影结果不一致十、心电图判断与冠状动脉造影结果不一致总之，我们要经过认真思考，仔细观察，详细询问病史，及时，实时描记心电图，切记一定描记18导联心电图。因为临床上有单纯的正后壁心肌梗死，心电图仅有V7、V8、V9导联的改变，容易漏诊。再结合心肌标志物化验，才能做到不漏诊，不误诊。