2022降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识(完整版).docx

2022降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识(完整版)血清降钙素原(pr。CaICitOnin,PCT)是反映细菌感染导致全身炎症反应的主要指标。一直以来，血清PCT被用作严重细菌感染和脓毒症诊断的生物标志物。2017年，美国食品药品监督管理局(foodanddrugadministration,FDA)1首次批准勃拉姆斯(BRAHMS)血清PCT0.25g1.阈值应用于下呼吸道感染(IoWerreSPiratOrytractinfection,1.RTI)抗菌药物指导。PCT在指导抗菌药物应用方面得到越来越广泛的认同，特别是在抗菌药物临床合理应用、成人1.RTI分级管理，儿童感染性疾病等领域形成了多个专家共识2-4o虽然临床上血清PCT已在儿童1.RTI广泛应用，但目前仍缺乏统一指导原则。为使血清PCT更为合理、科学的应用于儿童1.RTI管理，中华急诊医学杂志组织儿童重症、急诊、呼吸、感染等多个领域专家，共同完成降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识。专家组就血清PCT在儿童1.RTI病原鉴别诊断、抗菌药物管理、严重程度评估和疾病分流管理的应用及血清PCT正确解读等多个主题,通过广泛查阅文献，结合儿科临床实践，遴选出与儿童1.RTI管理密切相关的14个临床问题，通过德尔菲法投票5,多次会议讨论，最终达成共识。本共识适用于各级医疗机构儿科临床医师，共识的目标人群为疑似或明确诊断为1.RTI的儿童。1方法1.1 共识专家组及撰写组组成与职责共识专家组由儿童重症、急诊、呼吸、感染等21位专家组成，主要负责临床问题遴选、共识意见修订、投票达成共识。共识撰写组由12名临床研究人员组成，包括3名专业型博士及9名主任/副主任医师。其主要职责是：(1)调研临床问题；(2)文献复习；(3)起草推荐意见共识表；(4)记录专家共识制订过程;协调共识制订的各种工作。1.2 共识制订方法1.2.1 确定临床问题撰写组通过文献复习初步提出临床问题，专家组成员通过评分，优选、增减相关临床问题。撰写组根据专家投票和反馈意见,最终遴选出14个临床问题。122初拟共识意见撰写组通过文献复习和专家咨询，形成推荐意见，制订共识表。本共识非基于系统评价的循证指南，故不作证据质量分级。1.23达成共识方法文献检索范围包括:PUbMed、Med1.ine.中文相关数据库(中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊数据库)，检索日期从1994年1月至2022年6月；采用德尔菲投票方法，充分采纳专家意见，最后形成推荐意见和推荐等级。专家组进行投票并征求意见；同意率90%为强推荐,75%90%之间为弱推荐，75%不形成推荐。2血清PCT在儿童1.RTI病原诊断和鉴别诊断的应用2.1 如何根据血清PCT水平进行儿童细菌性1.RTI诊断和病原鉴别？推荐意见1:血清PCT低水平（0.25g1.）时呼吸道感染常见细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）引起的1.RTI几率极小，可早期辅助排除，有助于儿童1.RTI细菌性与病毒性病原的鉴别。（强推荐）推荐依据：健康人群中，血清PCT水平0.1g1.o在伴有全身表现的严重细菌感染时，血清PCT水平迅速升高，甚至可达100g1.以上6o1.RTI主要病原微生物包括呼吸道病毒、常见呼吸道感染病菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）、非典型病原（如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）等。不同种类病原微生物感染,其血清PCT水平明显不同。Nascimento-Carva1.ho等对159例社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）住院患儿进行前瞻性临床观察研究，发现菌血症肺炎患者血清PCT中位值为4.22g1.;非菌血症细菌性肺炎血清PCT中位值为1.47g1.;非典型病原性肺炎PCT中位值为0.18g1.;而病毒性肺炎PCT中位值为0.65g1.7o血清PCT可用于儿童细菌性1.RTI的早期识别。美国St。Ckmann等8的一项多中心、前瞻性病原学研究，共纳入532例影像学证实的儿童CAP,结果显示血清PCT0.25g1.有助于儿童CAP常见细菌感染的早期排除，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌所致CAP的阴性预测值（negativepredictiveva1.ue,NPV）高达96%也有助于识别无需抗菌药物治疗的患者，当PCT0.1g1.,敏感性增至100%,特异性降至20%,NPV为100%。另一项针对儿童CAP的前瞻性临床队列研究发现，5岁患儿中，肺炎链球菌肺炎血清PCT水平显著高于非肺炎链球菌感染(2g1.vs.0.5g1.),血清PCT<0.25g1.时肺炎链球菌感染的NPV为93%,有助于识别抗菌药物治疗不能受益的CAP患儿9。瑞士Annick的多中心前瞻性临床队列研究显示，血清PCT1.5g1.对肺炎链球菌肺炎诊断的敏感性为94.4%z特异性为53%血清PCT升高是肺炎链球菌CAP的敏感预测因子，但血清PCT阈值设定为21.5g1.特异性不高，使用低位阈值排除细菌性肺炎准确性更高，当血清PCT阈值为0.5g1.时，细菌性肺炎的NPV为93%10o血清PCT指导抗菌药物管理优化临床使用国际专家共识建议，即使在高度怀疑细菌感染的非ICU患者，血清PCT<0.25g1.时细菌感染的概率也较低1.1.o血清PCT有助于儿童1.RTI细菌性与病毒性感染鉴别。病毒感染时，血清PCT水平一般不升高或仅轻微上升。一项针对成人C0VID-19新冠肺炎的前瞻性观察研究发现，93%的新冠肺炎非重症患者入院时血清PCT均<0.25g1.12o2009年新型H1.N1.流感流行期间的成人研究显示,94%经核酸检测确诊的H1.N1.感染患者血清PCT水平低于0.25g1.,在流感流行期间，因血清PCT检测方便快捷，血清PCT<0.25g1.有助于在得到病毒核酸检测结果前用于发热门诊及急诊的筛查和快速分流疑似患者13。总体来说病毒性1.RTI的血清PCT水平较低，但值得注意的是，儿童腺病毒肺炎患者血清PCT水平相对较高。国内一项针对腺病毒引起的急性呼吸道感染住院儿童的横断面研究发现，3型、7型腺病毒肺炎血清PCT>0.5g1.的患儿占38.3%,其中50%的7型腺病毒肺炎患儿血清PCT水平>0.5g1.14o血清PCT可用于病毒性肺炎合并细菌性感染的早期发现。一项针对5岁以下儿童H1.N1.流感的回顾性临床研究显示，血清PCT监测有利于儿童H1.N1.合并细菌感染的早期诊断，与单纯H1.N1.感染患儿比较，合并细菌感染组患儿血清PCT明显升高Q.46g1.vs.0.21g1.)15oPCT还有助于识别儿童重症呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytia1.virus,RSV)肺炎合并细菌感染，在70例儿童重症RSVBJ1.的研究中，血清PCT对单纯RSV感染和RSV合并细菌感染的重症肺炎儿童具有中高等级的鉴别效能，血清PCT阈值为2.25g1.时，其敏感性55%,特异性92%,阳性预测值(POSitiVepredictiveva1.ue,PPV)55%,NPV92%16o血清PCT在鉴别儿童重症病毒性1.RTI是否合并细菌感染方面同样具有临床价值。John等1刀在75名5岁以下，因病毒性1.RTI入住儿童重症监护室(PediatriCintensivecareunit,PICU)的患儿中，将血清PCT阈值浓度分别设为0.9、1.I.4、2(g1.)r以用来鉴别病毒性1.RTI是否合并细菌感染，发现诊断最有效的血清PCT浓度为1.4g1.r敏感性、特异性、PPV和NPV分别为46%、83%、68%、76%o血清PCT有助于辅助儿童肺炎支原体CAP的诊断。肺炎支原体是儿童较为常见的非典型肺炎病原体,研究发现血清PCT<0.25g1.有助于辅助儿童肺炎支原体CAP的诊断。瑞士一项儿童CAP前瞻性队列研究显示，肺炎支原体感染的CAP患者，血清PCT水平通常低于0.25g1.o血清PCT<0.25g1.,结合年龄、体温、呼吸道症状等可将儿童肺炎支原体CAP的诊断准确率从0.82提高至0.9018o2.2 如何根据血清PCT水平评估1.RTI患儿出现全身性细菌感染的风险？推荐意见2细菌性1.RT1.患儿血清PCT2g1.时，菌血症及脓毒症风险明显增加。(强推荐)推荐依据：1.RT1.可能进展为全身性细菌感染，早期识别并给予及时合理的抗菌药物治疗至关重要。Nascimento-Carva1.ho等7研究显示，血清PCT2g1.用于鉴别菌血症与病毒感染、菌血症与非典型病原感染及菌血症与非菌血症性常见细菌感染的NPV分别为95%、89%、93%,血清PCT有助于识别CAP住院儿童的菌血症发生。一项发表于柳叶刀感染病学杂志的荟萃分析，纳入30项研究,3244例患者，其中包括4个PICU的数据，显示PCT作为诊断脓毒症的标记物平均敏感性为0.77,特异性为0.79,AUC为0.85192.3 PCT联合其他指标是否可提高细菌性1.RTI诊断准确性？推荐意见3血清PCT单一指标或联合白细胞(Whiteb1.oodce1.1.zWBC).血清淀粉样蛋白(SerUmamy1.oidA,SAA)及C-反应蛋白(C-reactiveproteinzCRP)等临床常用生物学标志物均可以较好的帮助识别儿童细菌性呼吸道感染；多项指标联合时，诊断效能更高。(强推荐)推荐依据：临床常应用血清PCT联合CRP作为细菌培养结果报告前进行急性呼吸道感染病原学快速鉴别的依据。研究显示20细菌感染组中血清CRPsPCT水平及阳性率均高于健康对照组；血清PCT联合CRP对细菌感染诊断的敏感性(99.3%)、特异性(98.6%)及诊断符合率(99%)均高于单独PCT(敏感性75.3%,特异性92%)或单独CRP(敏感性74.7%,特异性91.3%)o有研究21发现，呼吸道细菌感染组患儿血清PCTsCRP和WBC水平显著高于病毒感染组和肺炎支原体感染组；血清PCT.CRP和WBC三项联合检测细菌阳性率显著高于单一指标；血清PCT.CRP和WBC三者联合诊断革兰阳性(G+)菌感染与革兰阴性(G-)菌感染的阳性率分别达86.7%和83.3%以血清PCT0.5g1.CRP10mg/1.、SAA>10mg/1.为阳性阈值，细菌感染组中PCTxSAA和CRP阳性率分别为83%、72%和62%;PCT、SAA和CRP三者联合的细菌感染诊断阳性率可高达89%22血清PeT联合肾上腺髓质素前体(mid-regiOna1.pro-adrenomedu1.1.in,MR-proADM)可以早期评估脓毒症和局部感染，且有利于儿童重症1.RTI的预后评估。临床上MR-proADM更多的用于评估脓毒症和预后判断,也有应用血清PCT和MR-proADM联合诊断细菌感染的研究。Ange1.etti等23观察182例细菌感染患者在入院时、入院1224h和抗菌药物治疗的第3或第5天血清PCT和MR-proADM的水平。结果显示血清PCT>0.1g1.联合MR-proADM>0.8nmo1./1.可提高细菌感染的诊断率，并有助于评估抗菌药物治疗的有效性。一项瑞士的随机对照研究发现24,血清PCT指导下的1.RTI抗菌药物治疗中JCU入住率与MR-proADM水平逐日升高相关，由于MR-ProADM下降缓慢,在指导抗菌药物停用方面,PCT的决策价值更为明确，观察二者的相关性和变化趋势有助于评估儿童重度1.RTI的预后。3血清PCT在儿童1.RTI抗菌药物管理的应用是否可根据血清PCT阈