医院感染性病原体职业暴露登记表.docx

医科大学第二酎属医浣TheSecondHospita1.ofMedica1.University.感染性病原体职业暴露登记表编号：H-IC-013-F4A一、基本情况编号=科室:里科姓名：_性别：岗位:_年龄：工龄：_学历：_职称：_电话：一职业安全培训：即往发生职业接触：接种乙肝疫苗：乙肝抗体：暴揖时从.医疗活动:暴蔻地点：暴露时间：二、暴露方式1.融皮肤破根:接触部位：接触面积黏膜：粘膜接触物质:2.针束惭或gf器械类覆：关联操作：损伤危险度：污染物来源：污染物接触:接触时间：接触容量3.其他方式致伤方式：破损出血：三、暴露源严重程度来源干实睑空标本来源于患者标本类型：标本病毒含量:患者姓名：住院号：患考患WCD4姓名：科空:住院号:J情况：细胞计数:病毒或量（拷贝/吐）:四、暴露（后弘理情况皮肤清水冲洗：先时间（分钟）：肥皂清洗：桥出伤口血液:局部消毒：消毒剂名称:黏膜冲洗溶液：冲洗时间（分钟）：其他五、职业暴露评估及处置评估者：暴酱级别：暴衣源严近程度：检睑项目：详细描述建议处置及检查项目：六、暴露后预防性治疗1预防性用药：2不艮反应：3具体表现：使用药物名称剂量开始用药时间停止用药时间检睑项目：七、临床观察1.是否在四周内出现急性感染症状：持续时间（夭）：2.具体症状：3.随访情况（HIVsHBV.HCV血清学检查及结果）：日期检膜项目结果备注日期检睑项目结果备注A、结论结论：感染诊断：主任签字：