小儿外科肺部感染性疾病治疗技术操作规范.docx
小儿外科肺部感染性疾病治疗技术操作规范肺脓肿【适应证】经内科治疗48周，症状无改善。患儿仍有发热、气促、活动后青紫、多汗、营养不良、贫血、血沉降率快，肺部体征及胸片无改变者应行手术治疗，【禁忌证】严重贫血或出、凝血时间延役患儿，术前应酌情纠正。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉，2 .健侧卧位，根据脓肿部位，选择第4、第5或第6肋间，后外侧切口。3 .因反复感染，病程长，胸腔常有广泛瘢痕样的粘连。应做锐、钝性分离或剥离、血管样粘连宜缝合结扎，以减少术后创面渗血。根据病变范围，游离相应的肺动脉和静脉，先后丝线结扎和缝合结扎。支气管残端涂以活力碘后，采用闭合式缝合或开放式缝合处理.一般主张边切除，边缝合。针距0.20.3cm,进针距切断缘0.3-0.5cm.关胸前再以大量生理盐水冲洗胸腔，在麻醉师配合复张肺组织下，检查有无漏气。【注意事项】1.严重感染、病程畏者，胸腔粘连常广泛而牢固，致解剖关系不清。为避免损伤大出血，应随时检查血管搏动；因肺动脉与支气管粘连紧密不易分开时，先以4.0号丝线贯穿缝扎血管的近端，以减少误伤出血。4 .囊肿有大量气体及液体充盈、膨胀，影响视野及操作，为避免脓液被挤入对侧气管，可先抽吸出囊内气体和分泌物减压，使囊壁塌瘪，便于游离。5 .支气管应于距主支气管0.5cm处切断，以免损伤。6 .术后应行定时翻身、拍背和吸痰等物理疗法，鼓励合作小儿咳嗽及咳痰,以促进余肺扩张。X线拍片复查，及发现肺不张。7 .密切观察胸腔引流量、性状和液面波动情况，以早期发现术后脓胸、大出血和支气管胸膜瘦等井发症。8 .并发脓胸或支气管胸膜屡者，应及时引流，后者多数能自行愈合，否则考虑行寒修补术或肺叶切除术。肺囊肿【适应证】1.肺囊肿反复继发感染，患儿有气促、咳嗽、脓痰、慢性肺功能不全、杵状指（趾）等表现。9 .病程长，虽无明显症状，但肺部病变不消失者。10 合并张力性气胸者，应行急诊手术。【禁忌证】双侧多发性肺囊肿，合并多囊肝、多囊肾或其他复杂畸形，全身情况差者，手术治疗应慎重。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉。合并感染，痰多，囊内见气液平面，儿童可采用双腔支气管插管，或单侧支气管插管。11 健侧卧位，相应部位胸部后外侧切口。12 根据病变范围施行单纯囊肿切除、肺楔形切除或肺叶切除术。如囊肿扩张,占满胸腔，不易操作时，可先分离粘连，将囊肿移出切口外，或穿刺减压，使余肺复张，又利于操作、其余步骤同本节中的“肺脓肿的手术治疗。【注意事项】同本节中的“肺脓肿的手术治疗”肺大疱【适应证】1.新生儿或幼婴进行性呼吸窘迫危及生命，应急诊手术。13 肺大疱并发张力性气胸及出血者。14 肺大疱占据一侧胸腔的50%,有纵隔疝；呼吸急促，安静状态下血氧饱和度F降，应及时手术。【禁忌证】除已做手术务项准备，为挽救生命行穿刺减压外，禁忌将本病误诊为自发性气胸，肓目穿刺放置胸管引流。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉。15 健侧卧位。根据病变的部位，选择相应切口，经肋间进入胸腔。16 进胸后，尽快将大疤置切口外，使受压的肺组织扩张；切开大疱壁减压,根据肺复张时支气管的漏气点,将之分别缝合结扎。切除大庖壁达健康的肺组织,创面间断、重叠褥式缝合。如大疱占据肺叶的大部分，因反复感染肺组织已纤维化，或有囊肿样变，则行肺叶切除术。【注意事项】1.术后应保持胸腔引流管通畅，严格按照指征，拔除胸管。17 气管插管后，麻醉切忌立即正压通气，待术者将肺大疱移至胸腔，或减压后，再正常通气，以免大庖极度扩张，影响循环功能。18 做肺部分切除时，最好做重叠、樨式缝合，忌留无效腔。19 关闭胸腔前，应反复检查支气管有无漏气。肺隔离症【适应证】本病常引起反复肺部感染，脓肿形成，或导致动静脉疹等血流动力学改变。叶外型者常误诊为肺囊肿，确诊后宜早期手术治疗。【禁忌证】严重贫血或出、凝血时间延长的患儿；严重营养不良、恶病质、一般情况极差的患儿。【操作方法及程序】1.气管插管及静脉复合麻醉。2 .健侧卧位。一般经后外侧切口，第5或第6肋间进入胸腔。3 .叶内型者，多位于下肺叶的后基底段内，须施行肺叶切除术。其血供来自胸主动脉、腹主动脉或肋间动脉。先分离下肺与胸膜、纵隔及膈面的粘连，暴露下肺韧带。仔细检查，探触韧带内畸形动脉的分支搏动和走向，切开韧带，在纵隔胸膜间隙游离畸形动脉的分支，双重结扎和缝合结扎切断。沿水平裂分离叶间胸膜，暴露下叶的背段和基底段动脉，分别结扎切断。缝合结扎切断下肺静脉。最后切断下叶支气管，并间断缝合。右侧胸腔的隔离肺，可于心脏后方、下腔静脉外侧，切开纵隔胸膜，在食管前分离其一支或多支营养血管。4 .叶外型者，有胸膜被覆，与肺组织分界明显，多位于左后肋膈角，临近主动脉及食管。其外形较小，韧度如肝脏。血供来自胸主动脉或腹主动脉，易于单纯切除。【注意事项】1.术中应注意隔离肺的一支或多支血管，常来源于胸主动脉或腹主动脉，分离下肺韧带时应仔细游离、结扎、切断。此血管壁薄，易撕裂，一旦损伤，立即回缩至膈导致难以处理的致命大出血。5 .手术中应注意极少数与食管或胃通连的交通性隔离肺，或与食管闭锁同时发生，应予以妥善处理，以免术后并发食管胸膜瘦，需要再次引流或手术。6 .叶内型隔离肺，因长期反复感染，形成与正常肺组织有分界的纤维炎性包囊。此时可考虑行单纯切除术。7 .手术后患儿出现面色苍白、心率快、血压下降、胸腔引流量多时应警惕大出血，原因多为缝线松脱或血管撕裂。对症处理无效时，应再次开胸止血。
