心血管外科三尖瓣膜手术技术操作规范.docx

心血管外科三尖瓣膜手术技术操作规范第一节三尖瓣狭窄【适应证】1,单纯三尖瓣狭窄出现明显右心衰，瓣口面积V20mm2,平均跨瓣压5mmHg时，应手术治疗。2.风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣狭窄，应同期进行处理。【术前准备】术前常规使用强心、利尿药物。【操作方法及程序】1 .三尖瓣置换术正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管。纵行切开右心房。先不切除瓣叶，只将隔叶下的腱索及乳头肌切除。用4-0无创伤双头针带小垫片缝线,在隔瓣根部做56个间断褥式缝合,每个褥式缝针都从房面进针，紧靠近隔瓣根部，出针后，再从瓣叶上面进针，由瓣叶下面出针，将残留的隔叶作为缝针的垫片，可防止缝线撕脱及避免损伤瓣环深部的组织。然后将缝线穿过人造瓣的缝合圈（约占全周的1/3）,将人造瓣推落到瓣环上，逐个打结。然后修剪前叶及后叶,尽量保留靠近瓣环的瓣叶组织，并切除瓣下的腱索及乳头肌。固定人造瓣缝合圈，每一个间断褥式都要缝在瓣环及附近的房壁上，且每个针距要大于缝合圈上的针距，如是则各缝线打结后既固定了人造瓣，也起到了缝缩瓣环的作用。2 .三尖瓣狭窄切开与瓣环成形术三尖瓣狭窄虽瓣门较小，瓣环常扩大，一般较少做单纯融合交界切开，几乎都做交界切开和环缩术。首先用尖刀切开前瓣与隔瓣或后瓣与隔瓣融合的交界，避免完全切到瓣环，离瓣环2-3mm距离。如有融合较粗的腱索也要一同切开。然后前后交界分别以缝合环缩的方法做三尖瓣成形术。【注意事项】1.使用人工瓣环行三尖瓣成形者，术后常规抗凝治疗3个月，维持INR在1.82.5之间。3 .三尖瓣机械瓣膜替换者，术后常规抗凝，维持INR在2.5左右。4 .生物瓣替换术后为窦性心律者，常规抗凝3个月，维持INR在2.5左右。第二节三尖瓣关闭不全【适应证】1.风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣关闭不全，应同期处理。在行尖瓣手术时，即使心脏超声提示三尖瓣轻度反流，如果三尖瓣环明显扩大，应同时干预。5 .单纯严重三尖瓣关闭不全、大量反流，NYHA心功能II-川级，应手术治疗。6 .二尖瓣置换术后晚期出现严重的三尖瓣关闭不全，出现不可逆的肺血管病变和右心室功能不全时，病人不会因三尖瓣手术而改善症状，因此这类患者的手术适应证并不明确。【术前准备】1.心功能E-U1.级者，术前常规便用强心、利尿药物。2.对心功能IV级，三尖瓣严重关闭不全，体循环淤血导致心源性肝硬化，恶病质、腹水、肝功能化验指标异常，白蛋白低下，凝血酶原时间延长，营养不良，体重低，心脏扩大，心肌组织变性，纤维化，各脏器功能损害普遍存在，肝、肺、背、消化道、内分泌、血液系统功能不全。术前需认真做全身准备，仔细判断右心室功能损害的程度。包括改善心功能，强心利尿，改善营养状况，鼓励饮食，静脉输注高营养，应用生长激素，锻炼呼吸肌，改善呼吸功能，练习咳嗽、咳痰。待心功能及一般状态改善后限期手术。【操作方法及程序】1.三尖瓣成形术（1）DeVega手术：适用于瓣环普遍扩张的病例。用4.O或3-O双头针无创伤针线带小垫片，在后隔叶与前-隔叶交界之间的前瓣环上缝连续褥式,缝针从后隔叶交界附近的瓣坏开始，循瓣环逆时针方向直缝到前隔叶交界附近。然后再用另一缝针沿上述缝线的外圈再缝一排连续褥式，两排缝线的间距为IS2mm0每一缝针线都要缝到心内膜及瓣环组织，每个针距宽5-6mm。在抽紧房室环周边缝线的同时，术者用2个手指或用塞规放在瓣口内，以此作为缩小瓣环的标准。一般成年人的三尖瓣环缩小到瓣口面积为3cm2左右，或能通过术者的2个手指以上即不致于狭窄。（2）二瓣化成形术：有的病例只限于后叶附着部分的瓣环明显扩张，形成局部关闭不全，这样的患者可做二瓣化成形术。用4-0无创缝针在后叶的瓣环上做“8”字缝法，即先缝前叶与后叶的交界，再缝后叶与隔叶间的交界S”字缝线打结后，后叶即被消除，使剩下的隔叶和前叶充分地对合，从而消除反流。（3）人造瓣环移植术：人造瓣环略呈卵圆形，为避免移植后压迫房室结及其末支，人造环的直弦中断，留出间隙。用2-0无创伤双头针缝线在隔、后叶交界及隔-前叶交界处平行瓣环各缝1个樨式缝线。三尖瓣环周边的每一缝针都是从心房壁进针，穿过三尖瓣环组织的深处再出针。然后将隔后叶交界及隔前叶交界处的2个针线缝在人造瓣环的相对应位置上，同前法继续平行瓣环缝若干个褥式缝线。为达到缩小瓣环的目的，在瓣环上的缝针跨度要比人造瓣环上的宽。然后牵拉各缝线，将人造瓣环推送到房室瓣环上，人造瓣环的缺口应恰好朝向Koch三角的尖端，以免损伤传导束。2.三尖瓣置换术对于三尖瓣病变严重者，行三尖瓣置换术。