心血管外科心包疾病治疗技术操作规范.docx

心血管外科心包疾病治疗技术操作规范第一节慢性缩窄性心包炎【适应证】1.有临床症状的慢性缩窄性心包炎应手术治疗。2 .若缩窄对生理的影响很小，特别在合并其他严重疾病时，可暂缓手术治疗。3 .结核所致的慢性缩窄性心包炎，应在结核病治愈后再手术，如心衰进行性加重，则应尽早手术。【术前准备】适当进行强心利尿治疗，减牲水肿和胸腔积液、腹水，矫正水电解质紊乱，改善营养状态。结核患者应先给予抗结核治疗。【操作方法及程序】1 .非体外循环下心包剥脱术胸骨正中切口。切开和切除心包时按一定的顺序操作。先用手术刀纵行划开相当右心室面上增厚的壁层心包，到达心脏表面的脏层后，则见下方解除缩窄的心肌从心包切口向上隆起，局部心肌舒缩活动明显。粘连严重的病例，开始寻找心包壁层与脏层之间的分层相当困难，而且很容易由于分层不清楚而切人心肌组织内。当分层不能十分确定时，可先用剥离子试行向切口的上下进行钝分离，并将剥离子尖端探入心包与心肌之间再切开心包。如在一处切口下找不出清晰的分层，有时在切口的另外一处能找出较好的分层。沿心包切口向下朝膈面扩大，解除左、右心室正面的缩窄。向上将主肺两大动脉前方增厚的心包纵行切开，从而保证左、右心室排血的通路畅通无阻。然后再进一步游离左心室前外侧和左心尖以及膈面的粘连。一般左心室前外侧面的心包剥离及切除范围，达到距左膈神经ICm处。如左心尖的部位较隐蔽难以显露，可用有齿钳夹住已切开的心包左侧缘，用力向上外方向牵拉，再用手术刀切断局部的粘连。将束缚左、右心室及左、右心室流出道舒缩运动的缩窄解除后，应继续解除右心房面上及上下腔静脉人口附近的缩窄和粘连。所有切开及剥离的壁层心包都不要切掉，以便在发生心肌出血而缝合止血无效时，将出血心肌与附近的心包膜缝合在一起，起到压迫止血的作用。术终再将多余且不必要的心包切掉。对局部心包粘连或钙化非常严重，心包脏层无分界可循者，不宜勉强剥离。如果只是心包的某个局部粘连严重，比如在右或左心室面上增厚的心包形成压迫,可将心包做方块形切开,使心肌得到部分松解。2 .体外循环下心包剥脱术这种方法适用于需要再次手术者、左心房及后房心室沟心包严重纤维化增厚及钙化者以及心功能明显不全和（或）对术前准备反应欠佳的患者。胸正中切口。同时解剖出一侧股动、静脉并插管。开胸后，再经心包外插2根右心房管引流上下腔静脉，使体静脉引流更加通畅，然后解剖出升主动脉远心段插入动脉管。并行循环后，再按前述方法进行心包剥脱手术。【术后处理】1.维护心脏功能，适当延长静脉正性肌力药的使用，促进心肌功能恢复、3 .纠正水电解质素乱和低蛋白血症，4 .延迟拔除胸腔引流管，促使胸膜粘连，防治胸腔积液。第二节心包肿瘤【适应证】通常心包肿瘤一旦确诊即成手术治疗。如系良性肿瘤，手术疗效良好。如系恶性肿瘤，手术亦可明确诊断，并应尽早手术彻底切除肿瘤，或部分切除，缓解肿瘤引起的症状。【术前准备】1.纠正水、电解质紊乱，改善营养状态，维护重要器官功能。5 .检查其他部位有无转移或其他原发肿瘤。【操作方法及程序】根据心包肿瘤部位及范闱，选择胸正中和左前外切口，在正常心包处切开心包，彻底切除肿瘤，注意避免损伤膈神经和心脏。良性心包肿瘤和早期局限性恶性心包肿瘤可能彻底切除，当恶性心包肿瘤累及心肌或大血管时，手术治疗仅为姑息性.包括解除压迫和心包压塞。【术后处理】1.常规维护心肺功能。6 .恶性肿瘤术后结合化疗或放疗。