意外伤害就医情况表.docx

基本医疗保险意外伤害就医情况表姓名身份证号码联系电话就诊医疗机构名称科室临床诊断外伤情况说明（外伤时间、地点、受伤经过）本人承诺：医疗费用不涉及个人违反交通法规、工伤及第三A责任，医疗费用无第三A承担。以上情况说明及提供的相关材料属实，如有虚假，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担相应法律责任。本人（被委托人）签名：被委托人与伤者关系：被委托人身份证号码：被委托人联系电话：年月日就诊医疗机构医保科意见：（盖章）经办人：联系电话：年月日注：1.在定点医疗机构直接持卡结算的，本表交由定点医疗机构随病历留存；2 .在社保经办机构申请报销的，本表随医疗费用申报材料一并留存；3 .涉及违反交通法规、工伤及第三人责任的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。姓名身份证号码社会保障卡号（选填）联系电话申报类型门（急）诊医疗费用急诊留观医疗费用门诊特殊慢性病医疗费用住院医疗费用银行帐号信息银行帐号类型社会保障卡金融账户其他银行账户银行帐号开户名开户行本人/被委托人签名：年月日温馨提示：一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。二、涉及意外伤害诊治的医疗费用,需填写广西基本医疗保险意外伤害就医情况表。三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度，跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。四、申报所需材料：（一）医疗费用发票，原件1份（如发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根复印件1份，并签署承诺书）；（二）与医疗费用发票对应的费用结算清单，原件1份；（三）按医疗费用类别提供相应材料：1.急诊留观医疗费用：门（急）诊病历或急诊留观病历，原件或复印件1份；2 .门诊特殊慢性病医疗费用：用药处方或门（急）诊病历，原件或复印件1份；3 .住院医疗费用，提供：（1）出院记录（死亡记录），原件1份；（2）疾病诊断证明，原件1份；（四）参保人的社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；（五）委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份（验原件）。注：医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务章或财务章。