普外科根治性全胃切除术技术操作规范.docx

普外科根治性全胃切除术技术操作规范【适应证】1.进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者。2 .进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm,浸润型癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者。3 .弥漫浸润型胃癌。4 .多发性胃癌。5 .残胃癌。6 .复发性胃癌。【禁忌证】1.有严重全身重要脏器病变，如，心、脑血管功能不全，肝、肾功能障碍，严重肺部病变等。7 .有严重营养不良，恶病质者。8 .有广泛腹膜转移，癌性腹水者。【操作方法及程序】1.切口上腹正中切口，上至剑突上23cm,向下绕过脐至脐下23cm,切除剑突以利显露食管。9 .探查以胃癌原发灶的浸润状况为中心进行腹腔内探查。先探查有无肝转移及腹膜、大网膜转移。然后轻轻展开横结肠，探查胃癌的浸润范围，若癌己侵出浆膜要用纱布覆盖，以防术中癌细胞脱落逸出。再将横结肠向上翻起观察腹腔深部有无癌浸润，探查十二指肠空肠曲，探查腹主动脉旁淋巴结，探查DoUg1.aS窝有无转移结节。放回横结肠，拉钩拉开切口左缘，左手伸入脾后以手掌将牌托向前内，在牌后方垫两块大纱垫，使脾、媵尾和胃向腹正中靠近。10 大网膜右侧和胰头的剥离大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。依次将大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离。将结肠推向下方，显露十二指肠降部全长。行Kocher游离，切开右肾筋膜前叶，剥离十二指肠降部，进一步游离胰头后部,将胰头十二指肠向前内牵开,继续向左游离，显露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左背静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。11 切除大网膜将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干（Hen1.e干）。剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结（#14淋巴结）。12 清除幽门下淋巴结于Hen1.e干处切断胃网膜右静脉根部，清除该部脂肪淋巴组织。大网膜后叶于胰腺下缘移行为胰腺被膜，仔细分离胰腺下缘的粘连后继缓询上剥离胰腺被膜达胰腺上缘、左至胰尾，右至十二指肠，此时便显露出胃、十二指肠动脉，于根部切断胃网膜右动脉，清除幽门下淋巴结（#6淋巴结）。13 大网膜左侧的剥离大网膜左侧为胃结肠韧带，与横结肠系膜前叶之间不相融合而分离，因而可只切除大网膜而不剥除横结肠系膜前叶。将大网膜左侧自横结肠脾曲与脾下极向右向上剥离，切断脾结肠韧带，与大网膜右侧的剥离会师。14 清除肝、十二指肠韧带（I）于近肝门部切开肝、十二指肠韧带前面的浆膜，向下剥离，首先找到肝左动脉，沿肝左动脉剥离至与肝右动脉交汇处，清除该处与胆总管之间的韧带内淋巴结（并12淋巴结）。继续向十二指肠剥离，显露胃右动脉，于根部切断胃右动脉，清除幽门上淋巴结（#5淋巴结）。向下继续游离至十二指肠壁，于距幽门2cm处切断十二指肠。将肝左动脉牵向右方，在其左缘向深部剥离，可显露门静脉左缘，仔细剥离该处的韧带后淋巴结（#12淋巴结）。15 肝总动脉周围的清扫沿肝缘切开肝胃韧带，沿已剥离的肝左动脉向下剥离至肝固有动脉，再向左剥离至肝总动脉，将肝十二指肠韧带清除的淋巴结一并清向左侧，同时自大弯侧剥离的幽门下淋巴结以及胰腺前被膜也向上剥离至肝总动脉前方一起向左剥离。以带子将肝总动脉提起，将周围的脂肪淋巴结组织充分清除（#8淋巴结）。16 清扫肝十二指肠韧带（II）沿肝十二指肠韧带右缘向下剥离，仔细分开胆总管与门静脉，清除胆管旁淋巴结（#12淋巴结将胰头十二指肠向左翻转，继续向下清除胰头后淋巴结（#13淋巴结）。这两组淋巴结与#8淋巴结是相连的，清除后也移向左方。17 .腹主动脉右侧的清扫沿下腔静脉前方向左剥离，显露出左肾静脉。在左肾静脉下方将下腔静脉拉向右侧，清除其与腹主动脉之间的脂肪淋巴组织，清除至肠系膜下动脉起始部（#16b1.淋巴结）。再将肝十二指肠韧带拉向左侧，可见到腹后壁露出的膈肌右脚。以布带将左肾静脉牵向尾侧，可看到其背侧的左肾动脉，清除此处的脂肪淋巴组织（#16a2淋巴结向上至肝总动脉后部淋巴结（#8淋巴结）。I1.腹腔动脉周围的清扫将胃向下拉，沿肝总动脉继续剥离至腹腔动脉周围,充分显露膈肌右脚，沿腹腔神经节的神经纤维清除脂肪淋巴组织（#9淋巴结）。18 .胃左动脉的切断自肝总动脉根部继续剥离，向左找到胃左动脉根部，于根部切断，清除淋巴结（#7淋巴结）。进一步清除其与脾动脉根部之间的脂肪组织。19 .脾与胰体尾的游离切开脾外后方的腹膜，使脾游离。既而再切开左肾筋膜前叶，将胰体尾、脾血管也游离，向右侧翻转。触摸左肾门，显露左肾静脉上缘，清除其与左肾动脉之间的脂肪淋巴组织，清除腹主动脉左侧淋巴结（#16a2淋巴结）。20 .清扫脾门淋巴结将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，继而向上切断脾胃韧带与胃短动脉，显露脾门，探查脾门淋巴结（#10淋巴结）。若脾门淋巴结有转移，应切除脾脏。21 .清扫脾动脉干淋巴留吉沿右侧已游离的胰腺被膜向左向上达脾门与胰腺上缘，显露脾动脉。由外向内清除脾动脉干周围淋巴组织，切断胃后动脉，向内清扫至脾动脉根部。22 .近端胃后壁的游离将已游离的胃向前上翻转，即可看到胃后壁与胰腺上缘、腹后壁之间的胃胰韧带。从已游离的腹腔动脉上方向左游离后腹膜至贲门右侧，继而切断胃胰韧带,使胃后壁完全游离，显露出食管后壁及食管裂孔肌束，清扫横膈淋巴结。23 .食管下部前方的游离将胃放回原位，并向后下方牵引，显露食管下部前方。切开食管裂孔前方的腹膜，露出食管与裂孔。切断左、右迷走神经干，清扫食管下部右侧淋巴结与横膈淋巴结。仔细切开食管裂孔左缘腹膜，显露左膈下动脉，予以切断结扎。迸一步显露食管裂孔左缘与左膈肌脚，清扫食管下部左侧淋巴结与横膈淋巴结。24 .切断食管于贲门上3cm处切断食管，若肿瘤侵及食管，则需在肿瘤上缘以上3cm处切断食管。于食管拟切断处夹一大直角钳，其下方再夷一大直角钳，于两钳间切断，移去标本。若用器械吻合，则上方的大直角钳夹于食管拟切断线的上方23cm处。25 .消化道重建通常使用Roux-en-Y食管空肠吻合，操作简便安全，并发症少。先两层缝闭十二指肠断端。于距TreiZ韧带15-20Cm处切断空肠，将离断的远侧空肠襟穿过横结肠系膜无血管医上提，用吻合器或手缝法行食管空肠端侧吻合，两层缝闭空肠断端。然后于距食道空肠吻合口40Cm处行近侧空肠与举上空颇的端侧吻合。由于全胃切除后常发生营养代谢障碍，为提高患者的生存质量，近年来普遍主张行食管空肠贮袋吻合或空肠间置吻合。前者主要有P型吻合法和HUnt吻合法等，P型吻合法为在行Roux-cn-Y吻合时，距上提空肠断端10-15cm行食管空肠端侧吻合，再将空肠断端与上提空肠行端侧吻合，形成一P字型。HUnt吻合法力距空肠断端IOCm,左右行食管空肠端侧吻合，缝闭空肠断端，再与上提空肠行侧侧吻合，形成空肠贮袋。空肠间置吻合为不缝闭十二指肠断端，将一段空肠间置于食管与空肠之间。距TrdZ韧带15-2Ocm截取一段校30cm的带血管蒂空肠，穿过横结肠系膜无血管医上提，以顺蠕动方向近端与食管行端端吻合，远端与十二指肠行端端吻合，再行远近空肠断端的端端吻合。26 .放置引流，关腹于食管空肠吻合口后方置硅胶引流管一根自左侧腹引出，于小网膜囊位置放硅胶引流管一根自右侧腹引出。逐层缝合腹壁切口。【注意事项】1.根治性全胃切除术是一个损伤较大的手术，术前一定要对心、肺、肝、肾以及内分泌等重要功能进行认真监控并纠正，低蛋白血症与贫血等至少要纠正到接近正常的下限。术前应配血，术中要确保顺畅的静脉通路。术中若需开胸或行脾胰合并切除时要及时向家属说明，取得同意。2 .需行全胃切除的胃癌一般病期较晚，除少数较局限的肿瘤可行根2式清扫外，一般宜行根3式清扫，清除16组淋巴结，重点是#7、#8、#9淋巴结。要行网膜囊外切除，注意胰前筋膜的剥除。对腹主动脉旁淋巴结（#16a2淋巴结、#16b1.淋巴结）一般可行肿大淋巴结的摘除，但转移较明显时，需行左肾及左肾上腺的转脱，行彻底清扫。3 .术中注意无瘤操作。不要随意触摸肿瘤，肿瘤侵至浆膜时要用纱布覆盖，手套接触肿瘤后要及时更换，肿瘤切除后要充分冲洗腹腔。4 .术中食管断端要送冷冻，若冷冻病理有癌浸润，必须进一步行追加切除。此时常需行左开胸扩大切除。病人体位改为右侧45“半侧位，延长切口经左第6肋间或第7肋间切开达左腋中线，相应的肋弓部分切除2cm。切开横膈，切断左下肺韧带后，进入后纵隔，清扫下胸食管旁淋巴结伸I1.O淋巴结）、横膈淋巴结（#I1.1.淋巴结）、后纵隔淋巴结（#112淋巴结），注意勿伤右侧胸膜。追加切除食管至断端病理阴性后，行食管空肠吻合。术后行常规胸腔闭式引流。5 .术中发现脾胃韧带、胰体、胰尾有癌浸润或脾门淋巴结、牌动脉周围淋巴结有转移时，需行脾胰体尾的合并切除。脾动脉要在根部切断结扎，脾静脉在肠系膜下静脉汇人处的远端切断结扎。胰的断面行鱼口状切除，胰管断端要切实结扎，胰腺断面的出血要可靠缝扎。缝合胰腺断端时结扎不要过度用力，以免撕裂胰腺。若脾动脉周围淋巴结无明显肿大时，也可行保留胰体尾的脾合并切除,仔细结扎脾动脉下方行向胰腺的分支，脾动脉于根部稍远处切断，脾静脉于胰尾处切断。6 .注意避免术中出血（1）清除肠系膜淋巴结及结扎胃网膜右静脉根部时动作要轻柔，不要用力牵拉引起出血。（2）行胰前剥离时，胰前被膜用镜子提起，胰体部轻轻下压，进行分离。有出血时，用电凝止血或仔细缝扎。（3）清扫肝十二指肠韧带尤其是门静脉周围时要仔细轻柔，用结扎切除的方法，尽量不用电刀剥除。门静脉壁有渗血时用干纱布压迫常可止血，不要盲目缝合使裂口扩大。(4)胃左静脉一般于肝总动脉上方汇人门静脉，但也常有越过肝总动脉汇人脾静脉者，注意在清扫肝总动脉周围时勿损伤胃左静脉引起大出血。(5)在行脾和胰体尾转脱时要轻柔，不可用力过猛，以免撕破左肾上腺皮质及血管，造成出血。(6)脾胃韧带有时很短，应仔细切断结扎，以免撕破牌或造成胃底部出血。(7)切断胃膈韧带时，注意勿损伤膈下动脉。7.术后要严密监测重要生命体征，持续胃肠减压，注意营养和水电解质的充分补给。注意各引流管的通畅、性状和数量，注意有无术后出血，注意治疗术后肺炎、糖尿病等并发症，食管空肠吻合口瘦是主要和严重的手术并发症，若术后出现持续发热、腹腔引流液浑浊且量大，病人出现腹痛与腹肌紧张、胸闷与呼吸困难，B超发现膈下积液与反应性胸腔积液，应及时诊断，紧急处理、此外还应注意胰瘦、术后急性胰腺炎等并发症。