病历类表单编码原则.docx

目录一、目的1二、适用范围1三、病历类表单编码原则1四、附则5一、目的为使表单新增及修订之编号有所遵循，特定订本作业原则。若无特别说明，使用计算机打印之表单亦适用本原则。二、适用范围我院门诊、急诊、住院之病历表单编码，均适用本原则订定。三、病历类表单编码原则依据卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定中要求，考虑病历表单的类型、出院归档时的排列顺序及表单的专科特性等因素，将病历表单进行编码。编码共分为三段，具体编码如下：(-)第一段编码考量归入病历的表单类型将表单分为21个类别，并根据病历出院归档的排列顺序，编码为MROIMR20;另外同意书编码为MR600。表1：病历表单编码之第一段编码表病历表单项目编码(第一段)病历封面MRO1.病案首页MR02入院通知单MR03入院记录MR04病程记录MR05麻醉类MR06手术类MR07产科类MR08出院记录MR09同意书MR600告知书、声明书、委托书类MR1.O会诊类MR1.1.医疗事务类表单MR12特殊治疗记录单MR13检查类MR14检验类MR15输血类MR16体温单MR17医嘱类MR18护理类MR19质量审查评定类表单MR20注:1 .病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难危重病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、术前讨论、有创诊疗操作记录、死亡讨论记录等。2 .麻醉类包括：麻醉术前访视记录、麻醉记录及麻醉术后访视记录、麻醉术后恢复室评估单。3 .手术类包括：手术前护理记录、手术护理记录、手术安全查核表、手术清点记录、手术记录单、手术报告、复苏室记录单等。4 .出院记录包括：XX出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。5 .同意书包括：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查治疗同意书、其他知情同意书等。6 .告知书包括：病情告知书、劝阻住院患者外出告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院告知书、尸体解剖告知书等；声明书包括：自愿出院声明书、外出声明书、放弃抢救声明书、拒绝治疗声明书等；委托书包括：患者授权委托书、医保卡授权委托书、麻精药品代领委托书等。7 .医疗事务类表单包括：转科、转床通知单、病危通知单等。8 .特殊治疗记录单包括：血液病治疗记录、糖尿病治疗记录、药物治疗记录单等。9 .护理记录包括：入院前护理评估、一般(危重)患者护理记录等。(-)第二段编码及第三段编码1、专科特异性之表单(I)适用表单：各专科特异性较强的表单，即：入院记录、麻醉类、手术类、产科类、特殊治疗记录单、检查类、检验类、同意书类表单。(2)编码原则a.第二段编码，即：各专科成本中心第2、3码。b.第三段编码：为流水码，共3码。以第一段之编码分类为单位进行流水排列。表2：编码为三段的表单编码原则编码第一段-第二段-第三段意义MRO20及MR600间隔成本中心代码第2、3码间隔流水码（共3码）2.共通性表单Q）适用表单：各专科共通性的表单，即：病历封面、病案首页、入院通知单、病程记录、会诊类、医疗事务类、告知书/声明书/委托书类、医嘱类、护理类、审查类表单。2）编码原则：a.第二段编码：属于各专科共通性，不需要科室成本中心代码段做科室之间的区分，故第二段编码为"00'：b.第三段编码：为流水码（共3码）流水码以第一段之编码分类为单位进行流水排列。表3：编码为两段的表单编码原则编码第一段-J第二段F-J第三段意义MRO20间隔00间隔流水码（共3码）四、附则本原则经医院决策委员会主任委员核准后实施，修改时亦同。