眼科疾病与药物相关的眼病诊疗规范.docx

与药物相关的眼病诊疗规范一、糖皮质激素（一）糖皮质激素性白内障【概述】糖皮质激素性白内障的原因尚不清楚，据推测是一种代谢性损害。临床上长期大量使用糖皮质激素（一-般在1年以上，强的松每日剂量大于IOmg者），则易引起白内障。【临床表现】1.多双侧发病，大多无主觉症状或有闪光感。2.发病初期在晶状体后囊下有彩色的不规则浑浊，随病情发展，浑浊向后部皮质及沿着后囊向前表面扩散。【诊断要点】1.根据糖皮质激素用药史及晶状体浑浊的特点不难诊断。2.此类白内障多较轻微，无视功能损害。停药后后囊下的浑浊可自行消失。【治疗方案及原则】1.白内障轻微不影响视功能者，停药后浑浊可自行吸收，无须特殊处理。2.少数完全性白内障者，可行手术摘除。二、吩嘎嗪类安定药【概述】氯丙嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪等是本类药物中常用者，大剂量长期用药均能不同程度地引起眼部病变。【临床表现】1.眼睑皮肤呈蓝灰色或紫色，球结膜暴露部分呈铜棕色。2.早期在角膜内皮和后弹力层出现棕色或白色沉着物，逐渐发展至实质层,最终形成肉眼可见的细微弥漫浑浊。3.晶状体从点状浑浊逐渐发展成星火状或前极性白内障。4.视网膜色素紊乱，常波及黄斑区。【诊断要点】长期服药史，结合眼部特殊表现，诊断并不困难。【治疗方案及原则】1.配戴适当的太阳镜，可有保护作用。2.停服上述药物或控制用药剂量，可减轻眼部不良反应。三、心血管系统药物（一）洋地黄制剂【概述】约10%-25%接受洋地黄治疗的患者出现视觉中毒症状。眼部改变通常在用药几周后，甚至数月或数年后才发生。有时这些并发症在其他洋地黄中毒症状之前就已出现，最常见的是视力模糊和色觉紊乱。【临床表现】1.自觉物体被染上青绿色或黄色，也有物体变为其他颜色者。2 .视力减退。有的患者在看远和阅读时都出现调节困难，白天更明显，而傍晚时减轻。3 .闪光幻视和闪辉性暗点，或有畏光.4 .球后视神经炎和眼肌麻痹。少数患者可有暗点和弱视。【诊断要点】1.洋地黄服药史。5 .色觉异常，视物呈青绿色、黄色、红色或雪白色。当患者出现“黄视”时，需与某些利尿剂（氯唾嗪）、山道年、亚硝酸异戊酯、苦味酸或大麻等引起的毒性表现相鉴别。【治疗方案及原则】停药后症状可以消退。（二）胺碘酮【概述】应用胺碘酮后会出现眼部症状和体征。【临床表现】1 .短期内大量用药，部分患者可出现看灯时周围有光环，药物减量后即消失。2 .长期使用本药的老年患者，易产生角膜内色素沉着。双眼角膜上皮层有数条黄棕色或淡褐色色素沉着带，呈线条状，自中央向周边部呈放射状排列。角膜上皮色素沉着是可逆的。停药后数月可完全吸收。【诊断要点】根据用药史和眼部症状、体征来诊断。【治疗方案及原则】1.停药后可恢复正常。2.10%甲基纤维素溶液滴眼，可以预防或减少色素沉着。四、乙胺丁醇中毒【概述】乙胺丁醇系人工合成制剂，临床广泛应用于治疗结核病。本药的主要毒性作用是引起球后视神经炎，多发生于剂量较大和长时期服药者。但偶有小剂量、短时间服药而导致视功能障碍者，应予警惕。【临床表现】1.主观症状视物模糊、视力疲劳、视力下降、眼球发胀、眼窝疼痛、眼球运动时疼痛加重。部分患者有眼干涩、灼热症状。2.按其临床特点，可分为三型：（1）轴性视神经炎型：为视神经中央纤维受损，特别是起源于黄斑部神经节细胞的乳头黄斑束损害。中心视力下降，甚至丧失；中心暗点或中心性象限性暗点；辨色力明显减退，主要是绿色盲，偶有红色觉受影响。眼底可正常或有轻度视乳头充血，边缘不清，静脉充盈、迂曲等改变。（2）轴旁性视神经炎型：为视神经的外周纤维受损害。有周边视野缺损或象限性缺损，中心视力影响不大，色觉正常，眼底无明显改变。（3）视网膜炎型：中心视力下降，深层视网膜出血点，色素紊乱。黄斑区有斑点状改变，中心凹反光不清或消失。视网膜有火焰状出血。【诊断要点】1.依据服药史并出现视力障碍等眼部症状，应做视力、眼底、视野和色觉等检查。2 .眼部自觉症状可能是眼部中毒的早期征象，有助于进一步检寅确诊。视力变化可出现在自觉症状前或与自觉症状同时发生。视野改变可出现在眼底改变之前。色觉障碍常发生在视力损害之前。停药后色觉恢复却在视力改变之后。【治疗方案及原则】1.立即停服乙胺丁醇制剂。3 .应用血管扩张剂、各种维生素，特别是大剂量B族维生素。4 .必要时可用糖皮质激素。5 .中毒性视神经病变呈可逆性。早期发现，立即停药，及时治疗，一般都可望在1-2个月内恢复正常。但也有停药后视力继续恶化，甚至发生视神经萎缩者。五、与避孕药相关的眼病【概述】口服避孕药后，少数用药者可并发眼病和视功能改变，但所报道者均属回顾性或个案病例，且不少在发病前已有周身病，如高血压、偏头痛等，可能这些改变只是原有疾病的一部分。但近年来健康女性发生血栓者增多，有些患者的视网膜水肿灶在停服避孕药后好转，再服药时又重新出现，似乎与用药有关。【临床表现】1.视网膜脉络膜病变视网膜上有大量灰白或灰黄色小点，境界清楚，位于视网膜血管的深层组织中，呈“水磨石地”一样隐约可见的斑点，在后极部到赤道部分布较密。相应部位的视网膜血管可有白鞘，视网膜上可见散在的色素斑块及色素紊乱。6 .视网膜中央静脉阻塞。7 .视网膜水肿可表现为孤立的黄斑水肿，或深层视网膜水肿、团块状渗出。停服避孕药后水肿可消失，再服药后水肿可在原来的部位复发。8 .视乳头水肿也较多见。9 .视网膜血管炎及葡萄膜炎合并散在的视网膜出血斑及硬性渗出。10 视网膜中央动脉阻塞多发生于有高血压等病者。11 其他眼部并发症晶状体点状浑浊、角膜上皮点状染色甚至上皮脱落。也有报告合并偏头痛、偏盲、眼外肌麻痹及上险下垂者。【诊断要点】1.长期口服女用长效避孕药史。2 .眼底呈“水磨石地”样小斑点。3 .视网膜或黄斑部孤立的水肿灶，停药后可消退，再服药时水肿可复发。【治疗方案及原则】1.立即停药，改用其他避孕措施。4 .对视网膜中央动脉及中央静脉阻塞患者应积极治疗，及早使用血管解痉扩张药和保护视神经的药物，对缺血型中央静脉阻塞患者可行视网膜激光光凝治疗。六、与抗疟药相关的眼病（一）氯唾【概述】氯喋和羟基氯喳是临床上常用的合成抗疟药。长期或大量使用可导致角膜和视网膜损害。角膜的改变多为可逆性，而视网膜病变则常为不可逆性改变。有些患者在停药后病情仍然继续进展，导致失明或接近失明。有些患者可在停药后才开始发生视网膜病变。氯嘎可贮存于眼的黑色素中（特别是视网膜色素上皮层和脉络膜黑色素细胞）。氯隆的排出缓慢。停药后5年之久，尚能在一些患者的血液和尿中检测出氯哇及其代谢产物。【临床表现】1.角膜上皮或上皮下有氯暧沉着。裂隙灯下可见细小灰白色小点，呈环形沉着于角膜。患者可有视力下降、虹视等症状。此等角膜改变为可逆的，停药后甚至不停药也可自行消失。5 .视网膜受损后患者中心视力下降，视物模糊和有斑状阴影，伴有中心暗点，有些患者并发夜盲症。晚期视野可呈向心性缩小。6 .黄斑区视网膜色素沉着，围以线状色素脱失区，外周再围以色素沉着，表现为“牛眼”状改变。荧光素眼底血管造影时，“牛眼”状改变更为明显。晚期视网膜萎缩，血管变细。视乳头可呈蜡黄色。【诊断要点】1.长期或大量使用氯喳制剂的用药史。7 .视网膜的特殊改变，尤其黄斑部“靶心”状改变。荧光素眼底血管造影有助于早期诊断。8 .视觉电生理检杳如视网膜电流图（ERG）、眼电图（EoG）及暗适应可能发生改变，对早期诊断、防止视网膜出现不可逆改变有很大作用。【治疗方案及原则】1.控制氯嚏和羟基氯喳的用药剂量和时间。一般认为总剂量超过100g,或长期服用超过1年，可发生眼部损害。当ERG和EOG检查发现改变时，应立即停药，以免视网膜出现不可逆损害。9 .对症治疗。（二）奎宁【概述】大剂量奎宁可损害视网膜神经节细胞，视网膜小动脉收缩以及视野向心性缩小，严重时仅留50-10°管状视野。少数敏感患者即使应用很少量奎宁，甚至仅饮用奎宁水也可出现反应。此外，吸食毒品者有时可呈现典型的奎宁中毒症状。【临床表现】1 .视力下降和视野向心性缩小，为奎宁中毒的主要眼部表现。2 .早期可发生视网膜水肿，晚期则出现视神经萎缩。3 .少数患者可有虹膜色素上皮萎缩，瞳孔对光反射消失。【诊断要点】根据服药史和眼部改变，可以诊断。【治疗方案及原则】通常及时停药后可以好转。若迁延时日，则可引起不可逆转的改变，造成视功能的严重损害。