神经外科大脑半球神经胶质瘤切除术技术操作规范.docx

神经外科大脑半球神经胶质瘤切除术技术操作规范【适应证】一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先采取手术治疗。【禁忌证】1.病人全身情况不能耐受手术者。2 .复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延长生命者。3 .病人及家属放弃手术治疗者。4 .复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活质量者。【术前准备】1.术前一般准备同其他颅脑手术，要求资料齐全。5 .脑水肿严重、巨大肿瘤待手术期间给予脱水药和(或)激素治疗。6 .根据国内实际情况，在病人授权下也可以由家属签字，一方面充分交代手术利弊、手术凤险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意保护性医疗。【操作方法及程序】1.头位依肿瘤所在额、颍、顶、枕不同部位，灵活确定病人体位和头位，安置头架固定，令病变处在显微镜垂直光束下。7 .皮肤切口根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微创理念引人皮肤切口设计,在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。8 .开颅根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。9 .悬吊砍脑膜骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后引起局部硬脑膜剥离。10 硬脑膜切开“十”字彤或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方法降低颅内压。6.肿瘤切除(1)硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B超探查。(2)肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。(3)见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检查。(4)肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除。(5)肿瘤位干功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区皮质的干扰。(6)肿瘤位置深在，或位于功能区下方(如在额中回中部、顶叶上部或撅顶枕交界处等“哑区”)，可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿瘤。(7)肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌。(8)肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。额叶切除木，切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥静脉，经纵裂切断肺周动脉分支，保护好大脑前动脉主干。在中央前回前2cm处切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。 颗叶切除术。在颍侧分离侧裂，可保留颗上回上层，切断大脑中动脉进入颍叶的分支，注意保护大脑中动脉主干。颗叶切除范围在颗极后67cm,优势侧半球适当保守，可切除56cm0在颗叶内侧面操作要注意保护好大脑后动脉。切除优势半球颍叶时，保留撅上回后半部分。 枕叶切除术：切除范围在枕极向前7cm。切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。(9)肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。(10)肿瘤广泛浸润，难以全切除时，可行部分切除、去骨瓣减压或颤肌下减压(外减扭)，必要时亦可行非功能区脑组织切除(内减压)。7 .关颅通常情况下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮肤，如果术中脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。如果肿瘤恶性程度高，切除不彻底，术中脑水肿严重，可做去骨瓣或额肌下减压、硬脑膜开放或取筋膜做减张缝合。8 .术中应用抗癫确药物如丙戊酸钠。9 .术后处理可于术前预防性应用透过血脑屏障效果较好的抗生素，术后24h内可追加1次。术后给予激素治疗脑水肿，酌情使用，一般不超过1周。抗癫痫药物治疗如丙戊酸钠或卡马西平，术后持续3个月左右，注意监测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当延长。【注意事项】1 .肿瘤范围判定。大脑半球神经胶质瘤多呈浸润性生长，界限不清，应充分应用影像学检查定位，配合术中B超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。2 .正确处理彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系。在不危及生命和不过多损害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。3 .术中减压不宜过快。对于范围广泛的巨大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压或缩小体积过快，应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。4 .为术后综合治疗创造条件。手术达到充分的减压，有利于缓解术后放射治疗引起的脑水肿所导致的颅内压增高。5 .术后尽早放射治疗和（或）化疗。【手术后并发症】1.神经功能缺失。2 .术后脑水肿。切除肿瘤后必要时行去骨瓣减压或颍肌下减压，应用脱水药、糖皮质激素等对症治疗。3 .癫痫。4 .颅内感染和伤口感染。5 .术后颅内血肿。6 .下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分支血管的损伤、闭塞。