综合一科护理文书模板.docx

患者因“头昏、全身乏力5天”，于09：38分在家属陪同下步行入院，查：神志清楚，精神差，遵医嘱给内科护理常规，I级护理，清淡饮食。于右手背开通静脉输液并留置。于头皮浅静脉开通静脉输液并留置。患者诉全身酸痛，告知医生，遵医嘱给氯诺昔康8mg肌肉注射。患者诉全身酸痛，告知医生，遵医嘱给复方氨林巴比妥2m1.肌肉注射。患者体温值告知医生，嘱多饮水观察。患者体温值告知医生，遵医嘱给布洛芬混悬液IOm1.口服。患者体温值告知医生，遵医嘱给布洛芬混悬液IOm1.口服（自备），温水擦浴一次。患者体温值告知医生，遵医嘱给一般物理降温（温水擦浴）一次。患者体温值告知医生，遵医嘱给一般物理降温（酒精擦浴）一次。患者体温升高告知医生，遵医嘱0.9%氯化钠注射液5m1.+地塞米松注射液5mg静脉注射。遵医嘱给氧气吸入21.min4小时。遵医嘱停氧气吸入21.min4小时。（记得测氧饱并开医嘱）告知医生，遵医嘱观察。输液中，穿刺部位无红肿，敷贴干燥无卷边，床旁交接班。患者夜间能安静入睡，无特殊不适，穿刺处皮肤无红肿，敷贴干燥无卷边，床旁交接班。输液结束，无反应，穿刺部位无红肿，敷贴干燥无卷边，给肝素稀释液5m1.封管。患者在家属陪同下返回病房，穿刺部位无红肿，敷贴干燥无卷边,于留置处开通静脉输液。巡视病房，（患者未在病房）患者私自离开病房，已告知值班医生,打电话通知患者返回病房，患者拒绝返回病房，已告知注意事项及相关风险,患者自愿承担离院后一切风险。患者强烈要求回家休息，并愿意承担离院后一切后果，签字为证。报告医生，遵医嘱给退热贴贴敷。患者安全返回病房，未诉不适，口腔黏膜完好，遵医嘱停I级护理给I1.级护理。患者血压值告知医生，遵医嘱给硝苯地平片舌下含服。患者血压值告知医生，给观察。患者诉腹胀、难解大便，报告值班医生，遵医嘱给50g甘露醇250mI灌肠O遵医嘱给持续性心电监护及指脉氧监测24小时，给持续性低流量氧气吸入21.min24小时。遵医嘱停持续性心电监护及指脉氧监测24小时，给持续性低流量氧气吸入21.min24小时。患者及家属强烈要求转上级医院治疗，报告值班医生，遵医嘱给结账转院。（有检查结果危急值的记得记录）今日结账出院，患者未在病房。（带I级出院的）