胸外科经胸途径食管肌层切开术技术操作规范.docx

胸外科经胸途径食管肌层切开术技术操作规范【适应证】1.内科治疗效果不好，食管扩张及屈曲明显，或合并有其他病理改变，如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。2 .曾行扩张治疗，效果不佳或导致胃食管反流并发生食管炎者。3 .症状严重而不愿做食管扩张者。【禁忌证】1.心、肺功能有严重障碍者。4 .营养状态低下，血红蛋白低于6.0g1.者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）有营养不良者，术前应予纠正，可经中心静脉插管，胃肠外营养支持，或予以内科治疗，使之能经口进流质食物。（2）有肺部并发症者予以适当治疗。（3）由于食物长期潴留，食管均有不同程度的炎症，术前3d每晚经胃管清洗食管1次，清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重复1次，清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。5 .麻醉与体位（1）全身麻醉，气管内插管。（2）右侧卧位。6 .手术步骤（1）行左胸后外侧切口，经第7肋床或第7肋间进胸。（2）暴露食管。将肺向前上方牵开，切断T肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜，暴露食管，以纱带绕过，作为牵引，提起食管下段，切开食管膈肌韧带，将胃食管接合部一小段拉入胸内。除非要做抗反流手术，否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃接合部拉进胸腔时，可在裂孔前方的膈肌上做一短切口，以提供必要的暴露，术毕以丝线间断缝合修补此切口。（3）切开食管肌层。左手握食管，拇指在前，用圆刃刀片于食管前壁做一切口，用钝头直角钳分离外层纵行肌，继续切开环形肌，小心游离。深达黏膜下层，以钝头剪延长肌层切口，近端至下肺静脉水平，远端在食管胃接合部下Icmo关于切口长短，各家主张不一，一般不得少于5cm,也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血，小心应用电凝。（4）游离肌层。肌层切开完成后，将切开的肌缘向两侧游离，至食管周径一半，使整个切口长度内黏膜膨出。（5）将食管放入纵隔床内并放回至正常腹内位置，除非有裂孔疝，不须常规做裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜。（6）关胸。关胸前将鼻胃管送至胃内，膈上置胸管引流，胸壁另做切口引出，胸壁逐层缝合。（7）改良式He1.Ier术。食管肌层切开后黏膜膨出部不予覆盖，将食管邻近的膈肌切开成舌状瓣，将带蒂膈肌瓣向上转移缝于两侧食管切缘上。（8）为了减少食管肌层切开术后发生反流性食管炎的可能性，有人主张加做抗反流手术。【注意事项】1 .操作中确认迷走神经，勿予损伤。2 .避免食管黏膜穿孔。食管扩张部分有食管炎时分离较为困难，分离时要小心。分离完毕要检查黏膜的完整性，可将鼻胃管向上提拉，嘱麻醉师注入空气或术者挤压胃体，看有无气泡或胃液自食管肌层切开处流出。若有气体或胃液逸出应以小圆针细线修补穿孔处。缝合不满意口寸改行食管胃吻合木。3 .胃壁肌层切开不宜过长，否则易造成反流。