胸外科食管切除、食管-胃胸内吻合术技术操作规范.docx

胸外科食管切除、食管-胃胸内吻合术技术操作规范【适应证】1.食管癌诊断明确，在I1.期以下、无远处转移，均应手术治疗。2 .不应将肿瘤的长度作为考虑手术的唯一因素，须结合肿瘤对食管轴线的影响及食管病变周围软组织包块的情况等全面考虑。对于上胸段病变超过8cm、中胸段超过IOCm者先做木前半量放疗可以提高切除率。3 .锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证。若肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结一并切除,术后再给予纵隔及颈部放疗,一部分病人可以取得良好的效果。【禁忌证】1.有肝、脑、骨转移或肿瘤已累及喉返神经、病人有声音嘶哑，或已有Horner综合征，或已发生食管支气管瘦的病人。4 .严重心肺功能不全，全身情况差，不堪承受手术者。5 .食管肿瘤已累及气管膜部者。6 .病变位于颈段或环咽肌平面的食管癌，过去曾由于其他原因做过胃大部切除，残胃容积明显缩小，且结肠经检查证实又不能用于重建食管者。7 .有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压，未能得到满意的控制，或在3个月之内有过心肌梗死病史者。【操作方法及程序】1.术前准备同近端胃切除、食管-胃弓下吻合术。8 .麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。（2）右侧卧位。9 .手术步骤（1）病人取右侧卧位，左胸后外侧切口，经第6肋间（或肋床）进胸。（2）探查肿瘤。进胸后切开纵隔胸膜探查肿瘤，注意肿瘤是否活动，以及同主动脉弓、胸主动脉和气管膜部的关系。如果肿瘤位于主动脉弓后，分离有困难时，可将主动脉弓后部及胸主动脉部分游离，并用布带轻轻向前牵拉。此方法不仅有利于肿瘤的分离切除，若遇奇静脉或胸导管损伤，也易于处理。（3）游离胃。确定肿瘤可以切除后，打开膈肌，常规方法游离胃。要充分游离胃，必要时可适当游离幽门及十二指肠后腹膜。（4）在食管胃结合部切断食管，食管残端用食管套保护，将肿瘤部食管从主动脉弓上的食管上三角区引出，并继续向上游离肿瘤部食管至预定吻合的部位。为预防乳糜胸发生，可行胸导管低位结扎，若胸导管解剖不清楚，可将其予以大块结扎。（5）在肿瘤上缘5cm以上切断食管，做贯穿食管壁全层的荷包缝线，将吻合器抵钉座插至食管腔内，收紧荷包缝线并打结，将食管下切缘固定在中心杆上，（6）将已经游离的胃从腹腔内上移到左胸腔内，按前述方法行食管胃吻合术。注意胃大弯和胃小弯的方向，避免胃在上移过程中发生扭转。（7）固定胸胃，重建食管裂孔，常规缝合膈肌切口。冲洗胸腔，在左腋中线第7或第8肋间安装胸腔引流管1根，逐层关胸。【注意事项】同近端胃切除、食管胃弓下吻合术。