脑梗塞谈话记录.docx

XX乡卫生院入院谈话记录姓名XX性别X年龄XX岁床号XX床科别内科住院号XXX尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人患者因“发现血压升高8年余伴头痛1天，于20XX年XX月XX日我院住院治疗。根据初步相关检查，患者目前病情如下：体温36.0°C,脉搏52次/分，呼吸17次min,BP：130/8OmmHg体重40.5kg。精神稍差，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大。双外耳道无溢脓、溢液。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额纹、鼻唇沟无明显变化，口角无歪斜。咽部无充血，两侧扁桃腺无肿大，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称。两肺呼吸动度无受限，呼吸正常，两肺语颤无增强，双肺未闻及干湿性罗音。心前区不隆起，心界不扩大，心率52次min,节律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无包块，无反跳痛，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖。生理反射存在，病理反射未引出。肛门外生殖器未检。初步诊断：1、脑梗塞2、原发性高血压3、鼻窦炎治疗建议和替代医疗方案1、内科护理常规，级护理2、清淡饮食。3、活血化瘀、营养脑细胞。4、对症、支持治疗。5、完善相关检查6、根据患者病情，除上述治疗方案，还可以选择：转上级医院治疗。治疗潜在风险1、可能再发性脑梗。2、可能脑出血。3、可能脑栓塞4、可能出现药物过敏、输液反应。患者知情选择医生已经告知我将要进行的治疗方式和治疗期间可能发生的并发症和风险及其他治疗方法，并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。我已理解上述风险，经慎重考虑，我同意进行治疗，并自愿承担一切风险。我同意在操作中授权医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我并未得到治疗百分之百成功的许诺我已如实向医生告知我的病情，如因隐瞒病史导致的不利后果由我自行承担。患者/近亲属/授权委托人签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式和治疗期间可能发生的并发症和风险及其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名：XX签名日期：年月日