考核材料模板填写要求.docx

考核材料模板填写要求1、配送企业考核资料须胶装成册递交，完整清晰，不符合要求的，拒绝接收。2、封面及每一页内容都要加盖企业公章（加盖企业其他印鉴无效），并在规定时间内递交。3、网上配送率=（已入库订单总金额/订单总金额）*100%o4、货款结算情况如文字过多，可另附纸张。5、承担县级医疗机构药品供应的配送企业须详细说明负责配送的县域内基层医疗机构名称，可另附纸张。6、配送品种准确度等以百分比填写。7、提供2022年1月1日2022年12月31日期间的票据（举例提供即可，不需要提供全年所有发票）。8、2022年度企业信用信息公示报告需从国家企业信用信息公示系统官网下载。9、医用耗材配送企业同时参与国家集采配送的，只提供一份考核材料。（此页无需装订在考核材料中）巴彦淖尔市公立医疗机构药品和医用耗材配送企业考核材料（2022年度）配送企业名称：配送企业范围：药品口耗材口企业联系人：联系电话：药品、耗材配送企业2022年度考核资料考核内容考核项目2022年配送工作完成情况配送类别药品口耗材口配送品规（只说明数量）网上配送率（%）金额（元）货款结算情况（文字说明）县乡村一体化捆绑配送政策执行情况承担县乡一体化捆绑配送是口否口承担县级医疗机构药品供应的配送企业须详细说明（药品配送执行县乡村一体化捆绑配送政策，承担县级医疗机构药品供应的配送企业必须承担县域内基层医疗机构的药品配送工作。）服务质量情况配送品种准确度（%）配送剂型准确度（%）配送规格准确度（%）配送生产厂家准确度（%）配送数量准确度（）配送包装准确度（%）企业声明公司具备履行合同必须具备的药品和医用耗材配送保障能力，本年度内无被列入国家或内蒙古自治区医药购销领域商业贿赂不良记录，无被医疗保障部门列入信用不良记录，无经营假冒伪劣不良记录，无其他违法违规情况，并对所提供的资料的真实性、合法性负责。公司（公章）年月日配送企业法定代表人授权书巴彦淖尔市医疗保障局：本授权书声明：注册于：（企业地址）的（企业名称（法定代表人的姓名）代表本企业授权我单位（被授权人的姓名）为本企业的唯一合法代理人,参与内蒙古自治区医疗卫生机构药品、医用耗材配送业务，以本企业名义处理一切与之有关的事务。并承诺：被授权人参与巴彦淖尔市医疗卫生机构药品、医用耗材配送考核工作，考核材料及工作中的所有行为均代表我企业，被授权人造成的一切后果，均由我企业承担。本授权书于年月日签字生效。法定代表人签字：联系电话：被授权人签字：联系电话：企业法人被授权人居民身份证居民身份证正面正面复印件粘贴复印件粘贴处企业法人被授权人居民身份证居民身份证背面背面复印件粘贴复印件粘贴处注：身份证粘贴处要加盖企业公章此页提供1、药品配送企业提供营业执照、药品经营许可证。（复印件请使用A4纸）2、耗材配送企业提供营业执照、医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证。（复印件请使用A4纸）注：以上证件均须在有效期内此页提供配送企业2022年度自治区药采平台配送记录（提供配送协议一份）。（复印件请使用A4纸）此页提供1、2022年1月1日-2022年12月31日期间，药品配送企业药品购销的“两票”（直接配送的生产企业提供一票）。（复印件请使用A4纸）2、2022年1月1日-2022年12月31日期间，耗材配送企业开具到医疗卫生机构的医用耗材/体外诊断试剂发票一张。（复印件请使用A4纸）此页提供2022年度企业信用信息公示报告（复印件请使用A4纸）