2023老年髋部骨折的三级预防策略及研究进展（全文）.docx

2023老年靛部骨折的三级预防策略及研究进展（全文）摘要老年骸部骨折部位特殊，对患者生命安全和生活质量造成极大的威胁。老年骨宽部骨折患者往往合并多种基础疾病，围手术期管理和综合治疗复杂,手术治疗只是其中的一个环节。随着对疾病认识的不断深入，越来越多的学者认识到老年额部骨折的综合管理重在预防。结合预防医学中三级预防的概念和理念，对老年魏部骨折的常见病因及预防措施、用于跌倒防护和监测的智能设备、嵌部骨折收治绿色通道、基于多学科团队的老年综合病房管理模式、手术方式的演变、围手术期综合治疗等方面进行综述，以期为卫生健康工作者提供参考，通过多层面、多系统的防治措施降低老年骸部骨折的发生率,提高治疗效果及改善疾病预后。老年骸部骨折是骨科常见疾病之一，好发部位包括股骨颈和股骨转子间。由于醺部解剖结构的特殊性，发生骸部骨折将严重限制患者的活动，给患者带来巨大的身心痛苦；远期容易出现多种并发症，如下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮及泌尿系感染等，严重时甚至威胁患者生命。老年髓部骨折预后较差，术后1年死亡率是普通人群的34倍1。髓部骨折的治疗费用高于其他部位骨折，给家庭和社会带来巨大的经济负担2。随着社会老龄化程度加剧，老年骸部骨折已逐步成为老年人群住院的常见病因。目前我国55岁以上人群骸部骨折的发病率为128.10/10万，且老年醺部骨折患者的绝对数量呈逐年上升趋势3,4。同时,老年能部骨折患者往往合并多种基础疾病，围手术期护理难度大，给临床工作和社会公共卫生安全带来巨大的挑战。面对庞大的潜在的老年髓部骨折人群，如何减少老年骨宽部骨折的发生、提高老年曾宽部骨折的治疗效果、降低老年髓部骨折的并发症发生率都是将来研究工作的重要方向。三级预防本身是预防医学的概念，即在疾病的病前（易感期病中（发病前期）和病后（发病期和转归期）各阶段采取相应的预防措施。这种理念与传统医学中"上医医未病,中医医欲病,下医医已病”的精髓不谋而合。同时，近年来，老年主动健康策略已经上升到国家战略的高度，从侧面反映了老年骸部骨折防治工作的重要性和紧迫性。因此，从三级预防角度出发，探讨老年骸部骨折的各级预防策略和相关研究进展，为高危人群和卫生健康工作者提供相应的指导，以期降低老年额部骨折的发病率、提高治疗效果、改善预后及减轻社会医疗负担。一、文献检索策略以"hipfracture"x"e1.der1.y"x"epidemio1.ogy"."osteoporosis"x"sarcopenia"physica1.function","diagnosis","mu1.tidiscip1.inaryteam"geriatriccare,fasttrack"perioperativemanagement","surgery"、"fa1.1."、"exoske1.eton"、"Cane”为关键词，在PUbMed、WebOfSCienCe数据库进行文献检索；以”老年髓部骨折二“流行病学“、“骨质疏松二”肌肉衰减综合征“、“身体机能“、“诊断“、“多学科团队“、“老年综合病房二”绿色通道二11围手术期管理“、“手术“、“跌倒二“外骨骼二”手杖”为关键词，在CNK1.万方数据库、维普数据库中检索文献。文献纳入标准：文献内容与老年骸部骨折防治密切相关；文献类型为已发表的论著、综述。排除标准：质量低、证据等级不高的文献；无法获得全文的文献；非中英文的文献。检索时间设定为自2012年1月1日至2021年10月31Bo共检索文献21130篇，通过EndNote软件除重复文献3001篇，浏览题目和摘要后排除无关文献13176篇，根据纳入及排除标准排除文献3971篇，最后浏览全文排除891篇文献，纳入文献91篇，其中中文文献14篇、英文文献77篇。二、老年额部骨折的一级预防一级预防指预防额部骨折，即病因预防，是预防医学的最终奋斗目标。老年髓部骨折的病因包括身体机能衰退、跌倒以及跌倒带来的损伤。因此老年髓部骨折的一级预防应包括预防或延缓身体机能的衰退、预防跌倒或降低跌倒带来的潜在损伤风险、预防摔伤或减轻摔伤的程度。老年额部骨折的一级预防工作可以从源头预防或减少老年骸部骨折的发生，从而对老年髓部骨折的防治发挥重要作用。(-)预防或延缓身体机能的衰退1 .骨质疏松症(osteoporosis)的防治骨质疏松症具有骨量减少和骨脆性增加的特点，可增加患者发生骨折的风险5。骸部骨折是骨质疏松性骨折比较常见且严重的一种，有效的骨质疏松症防治措施将有助于降低髓部骨折的发生率。补充钙、维生素D和蛋白质，进行适量的体育活动都将有助于骨骼健康，减少老年骸部骨折的发生6,7,8。临床确诊为骨质疏松症的老年患者应使用抗骨质疏松药物。近期临床试验证实地舒单抗(denosumab)和罗莫单抗(romosozumab)等新型药物较双瞬酸盐类药物具有更强的抗骨质疏松潜力，但双瞬酸盐类药物仍是抗骨质疏松的首选药物9,10,11o目前临床上对老年醺部骨折的一级预防更多局限于对确诊为骨质疏松症的患者进行治疗，仅有少部分发生额部骨折的老年患者事先接受过相关防治12。骨折风险预测工具(fractureriskassessmenttoo1.zFRAX)能用于评估10年内包括骸部骨折在内的脆性骨折发生率，提示高风险人群提前进行老年骨宽部骨折预防13o研究表明对骸部骨折高发人群进行基于双能X线吸收法(dua1.-energyX-rayabsorptiometry,DXA)的骨质疏松筛查与不筛查比较更具成本效益14,15o鉴于不同地区医疗模式存在一定的差别，基于DXA的骨质疏松筛查策略在我国是否具有推广前景还需进一步探讨。2 .肌肉衰减综合征随着年龄增加，人体会出现进行性骨骼肌质量下降和力量减弱，这种全身肌肉疾病称为肌肉衰减综合征16。研究指出，老年能部骨折群体中患有肌肉衰减综合征的比例高达44%17z18,19。老年人因肌肉衰减导致的肌无力会增加跌倒和骸部骨折的风险。临床上老年人对摔倒、虚弱或活动迟缓等症状的主诉有助于早期识别肌肉衰减的风险；进一步测量小腿围度或使用简易五项评分问卷simp1.efiveitemscoringsca1.e,包括力量（strength行走（assistanceinwa1.king起身（risefromachair爬楼梯（c1.imbstairs）及跌倒（fa1.1.s）,缩写为SARC-F评估有助于高危人群筛查，高危人群通过测量肌肉质量和力量可确诊肌肉衰减综合征20z21o肌肉衰减综合征目前尚无特效药，但通过体育锻炼能有效增加肌肉质量和力量，其中最有效的是渐进性抗阻运动22,23。此外，足够的能量和氨基酸膳食摄入也有助于延缓和逆转肌肉衰减综合征的进展24。3 .身体机能下降身体机能主要包括肌肉力量、柔韧性和心肺功能。人体衰老的一个重要特征就是身体机能下降，可表现为下肢力量下降、步行速度改变、平衡能力下降等,这些都增加了跌倒和髓部骨折的风险。Wagner等25在一项821名60岁以上老年男性人群的前瞻性队列研究中，经过8年的随访观察，发现身体机能不良的人群与身体机能正常的人群相比跌倒的风险增加到3.52倍、骨折风险增加到2.68倍。老年人应在能力允许范围内活动或进行体育锻炼，以增强肌肉力量和平衡感，预防跌倒。Dipietro等26通过一项关于老年人群的身体活动、致伤性的跌倒以及身体机能方面的荟萃分析发现，有强烈证据支持适度的身体活动能有效改善年龄相关的身体机能下降,其中有氧的、肌肉强化的和（或）多种形式的身体活动，能最大限度地延缓老年人身体机能的下降。（二）预防跌倒或降低跌倒带来的潜在损伤危险最新的流行病学调查结果显示，跌倒是老年骸部骨折最重要的直接原因，占比高达89.2%27.跌倒在老年群体中高发，但有证据表明其中约40%的跌倒是可以预防的26。因此，通过对老年人跌倒的预防，有助于避免跌倒带来的损伤，从而减少老年践部骨折的发生。除加强体育锻炼外，改善室内照明和在住所内安装把手也是预防老年人摔倒的重要手段28。使用外骨骼、智能手杖等设备也可能成为预防老年人跌倒的有效方法。Monaco等29研制了一种穿戴式的机械外骨骼,可实时监测使用者的平衡数据，在使用者失去平衡时外骨骼能在髓关节处提供一个合适的扭矩，帮助患者恢复平衡。考虑到穿戴式智能设备具有使用不便的缺点,目前也有团队致力于开发更为轻便的智能手杖30,31,32。Fernandez等31开发的基于惯性传感器的手杖可用于收集、分析使用者的步态和平衡数据,识别跌倒高风险者并提醒其休息，避免跌倒发生。Di等32研发了可以通过实时调整倾斜角度的手杖机器人，可克服手杖易倾翻的缺点，还可在检测到跌倒即将发生时快速调整手杖的倾斜角度，对使用者起到有效的支撑作用。（三）预防摔伤或减轻摔伤的程度对于易跌倒的老年人，减轻跌倒时外界对机体的冲击力有助于减轻其受伤程度。骨宽关节保护器是一种在股骨大转子处固定有软垫或者硬穹顶的特殊服饰，可在跌倒时吸收冲击能量而降低摔伤的程度33。一项纳入3520人的回顾性研究发现佩戴骸关节保护器的跌倒者骸部骨折风险降低65%34o此外，可穿戴安全气囊能够通过算法识别跌倒的发生，快速为气囊充气，从而减轻骸部受到的冲击力35。有研究指出减震地板可以使跌倒受伤的风险降低59%,同时具有成本效益，还克服了可穿戴设备使用依从性差的缺点，在未来具有推广的潜力36,37。三、老年额部骨折的二级预防二级预防即临床前期预防，也即“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，改善治疗效果，提高预后。由于骸关节位于躯干和下肢连接处，起着主导运动和承上启下的作用；践部骨折一旦发生，会严重限制患者的躯体活动，即使是卧床时翻身这样的简单活动，活动限制带来极大的深静脉血栓形成、压疮、坠积，性肺炎以及泌尿系感染等并发症的风险。老年骸部骨折患者入院后，往往因合并多种基础疾病的原因导致无法早期接受或无法耐受手术,给治疗带来不利影响。因此，老年骸部骨折的早发现、早诊断以及早治疗应当包括跌倒、摔伤后的早期报告、入院后的老年综合病房管理模式、绿色通道快速处置以及优化的手术方案等。（-）跌倒摔伤后的早期报告相关研究表明老年骸部骨折患者早期治疗可以降低术后并发症发生率、肺部感染率和下肢深静脉血栓形成发生率、术后30d和术后1年的死亡率38,39,40。这提示老年骸部骨折患者应及早就医并接受手术治疗，老年靛部骨折的早期识别具有重要意义。出现骸部严重疼痛、下肢活动受限或无法负重的老年人，尤其是有跌倒史者，应尽快到医院就诊41。接诊医生应对其进行病史采集（跌倒或其他外伤史）和体格检查（骨宽部压痛、患肢缩短、外旋或外展畸形、轴向叩击痛）,摄能部X线片判断是否骨折，并将确诊为老年骨宽部骨折的患者收治入院42,43。高度怀疑骸部骨折而X线片无法明确者，MRI是进一步检查的首选42,44。值得注意的是，老年额部骨折患者会因对病情认识不足、转院延迟、与医院距离较远和经济原因等因素导致入院时间延迟，影响疾病的早期诊断,错过了最佳手术和康复时机。因此，加强老年人群疾病知识的教育及完善老年醺部骨折救治体系对患者早期识别也具有重要意义45。此外，独居老人在摔倒后可能因昏迷或残疾而丧失求救能力造成救治延迟,通过智能手杖等设备监测跌倒情况并向监护人或医疗机构发出警报和位置信息，将有助于提供及时的救助46。（二）入院后的老年综合病房管理模式老年醺部骨折患者术前常有高血压、水电解质紊乱、贫血等合并疾病，术后易出现心血管、肾脏和肺等并发症，在影响患者预后的同时也给治疗带来巨大挑战47。为更好地处理骨科专业以外的并发症,老年额部骨折患者应接受多学科团队（mu1.ti-discip1.inaryteam,MDT）治疗48。