房颤治疗指南.ppt

ESC和AHA最新指南指南更新指南更新 房颤的流行病学房颤的流行病学 房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分 房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理 房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制 房颤的上游治疗房颤的上游治疗 房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤分类更新首次诊断的房颤首次诊断的房颤+阵发性房颤+ 持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别新定义的房颤类别新定义的房颤类别新定义的房颤类别2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤症状评估房颤症状评估 EHRA分级分级心房颤动管理策略心房颤动管理策略危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄6574岁1性别（女性）1总分92010 ESC指南重要更新指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新 CHA2DS2-VASc评分评分新增新增原原CHADS2 评分标准评分标准为为1分分总分从总分从CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分2010 ESC指南重要更新指南重要更新血栓风险评分更新 主要风险/非主要风险AFAF患者血栓预防的方法患者血栓预防的方法关于关于INRINR 强调抗凝治疗强调抗凝治疗INR达标达标2.0-3.0 若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。 从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。 由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。抗血栓治疗出血风险评估抗血栓治疗出血风险评估达比加群：口服直接凝血酶抑制剂达比加群：口服直接凝血酶抑制剂2010 ESC指南重要更新房颤转律抗凝流程主要变化：主要变化：紧急转复，无论紧急转复，无论房颤发生多长时房颤发生多长时间，都要抗凝间，都要抗凝（肝素或（肝素或LMWHLMWH）TOETOE再次升为再次升为I I类类推荐推荐1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性安全性而非疗效2010 ESC指南重要更新指南重要更新节律控制节律控制的的现状和建议现状和建议2010 ESC指南重要更新指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法心率和节律控制心率和节律控制复律药物复律药物（41-91%）（甲磺酸酯衍生物） （ 90分钟 50%）（61%）窦性节律的维持窦性节律的维持 药物选择药物选择首先考虑安全性首先考虑安全性，即使不是十分有效，而，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物不首先选择特别有效但安全性差的药物 在非永久性房颤伴心血管风险因素的患者中，应考在非永久性房颤伴心血管风险因素的患者中，应考虑使用虑使用决奈达隆（决奈达隆（dronedarone），），减少再住院率减少再住院率的一线治疗。的一线治疗。 但在但在NYHA分级分级III 和和IV级的级的AF患者和最近有不稳定患者和最近有不稳定的的II级心衰患者中，不推荐使用级心衰患者中，不推荐使用2010 ESC2010 ESC房颤指南房颤指南室率控制的目标室率控制的目标N Engl J Med 2010;362:1363-73室率控制室率控制无症状或轻微症无症状或轻微症EHRA1-2分分宽松室率控制宽松室率控制症状明显症状明显EHRA3-4分分严格室率控制严格室率控制静息静息110次次/分分静息静息6080次次/分分中等量运动中等量运动90115次次/分分室率控制的目标的更新室率控制的目标的更新急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm地高辛地高辛关于预激合并房颤的建议关于预激合并房颤的建议 急性心率控制选择类抗心律失常药物或胺碘酮类抗心律失常药物或胺碘酮 禁忌：受体受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺苷阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺苷 伴有房颤的显性旁路患者推荐导管消融预防SCD SCD存活患者伴有显性旁路证据，在有经验的中心推荐紧急导管消融。 无症状的显性旁路伴有房颤高危因素，推荐消融治疗。 无症状显性旁路且从事高风险职业（飞行员、公共交通司机），推荐导管消融。ACS合并房颤的建议合并房颤的建议 电除颤适应症：严重血流动力学紊乱严重血流动力学紊乱 难以纠正的心肌缺血难以纠正的心肌缺血 药物难以达到良好的心室率控制药物难以达到良好的心室率控制类：快速心室率控制选择静脉胺碘酮、静脉静脉胺碘酮、静脉阻滞剂阻滞剂 a：无心衰临床表现时：降低心室率可以考虑 静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂 b：静脉洋地黄静脉洋地黄可以考虑用于ACS伴房颤，且有房颤相 关的心衰的患者上游治疗上游治疗 针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展。的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展。 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 他汀类 皮质类固醇 omega-3多聚不饱和脂肪酸 联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。导管消融地位的提升导管消融地位的提升 确切作用获得肯定，但仍未成为一线治疗。 应考虑：房颤类型、左房、房颤病史；心血管疾病，替代治疗（AAD）及患者意愿。 经合理药物治疗仍有明显症状，建议行导管消融。 初发的阵发性房颤阵发性房颤，若无或仅有轻微器质性心脏病，可直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施初始治疗措施。 谢谢！谢谢！