肝癌早筛早诊（全文）.docx
2022肝癌早筛早诊（全文）我国肝癌疾病负担大，新发和死亡病例约占全球一半以上，主要由于我国肝癌高风险人群基数大，而早期诊断率低。因此，亟待进一步提高我国肝癌的早筛早诊水平。在9月1618日举行的第二届金城肝病论坛暨第八届甘肃省中西医结合肝病中心年会暨2022年甘肃省门静脉高压联盟年会上，北京大学第一医院徐京杭教授带来了如何进行肝癌早筛早诊的精彩报告，现整理如下。根据流行病学研究数据，我国肝癌发病率（0.03%）高于日本、欧美（0.01%）,而且肝硬化、HBVx非酒精性脂肪性肝病（NAFLDI酒精性肝病（ALD）等肝癌高风险人群的基数庞大，但肝癌早期诊断率和5年生存率较低zBCLCO-A期诊断率仅为33%,5年生存率仅为11.7%14.1%,而日本、中国台湾的BCLCO-A期诊断率可达70%o因此，亟需提高我国肝癌的早筛早诊水平。谁需要接受肝癌筛查？中华医学会肝病学分会发布的原发性肝癌二级预防共识（2021年版）对人群的肝细胞癌（HCC）风险进行分层：低危人群：30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化。中危人群：30岁慢性乙型肝炎（CHB）（无HCC家族史，无长期酗酒、吸烟、接触致癌毒物史，无合并DM或肥胖）；或慢性丙型肝炎（CHCXALDx非酒精性脂肪性肝炎（NASH自身免疫性肝病、Wilson病等活动期。高危人群：各种原因所致肝硬化；或30岁CHB（有HCC家族史，长期酗酒、吸烟、接触致癌毒物史，合并糖尿病或肥胖极高危人群为高危人群+以下任何一项：超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；血清AFP20ngml,伴或不伴DCP40mAUml及/或AFP-L315%;影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。国内外还有其他HCC危险分层的模型，包括THRkREACH-BsAGED、PAGE-B.CAGE-B和SAGE-Bo除THRI以外,其他均是针对HBV感染者的HCC风险分层模型。多伦多肝细胞癌风险指数（THRI）,主要包括性别、年龄、肝硬化病因、血小板计数等5个变量（总分366）,我国验证THRI中危组（120-240分）和高危组（240分）的5年累积HCC发生率可达13%和34%oREACH-B模型，主要包括性别、年龄、HBeAgxHBVDNAsALT等5个变量（总分17）,REACH-B17分组的3年、5年、10年HCC累积发生率可达23.6%、47.4%、81.6%oAGED模型，上海仁济医院团队开发一个包含性别、年龄、HBeAgsHBVDNA等4个变量的简化模型，在我国肝癌高发地区启东HBV感染者中发现，相较于低危组（4分），高危组（10分）的HCC风险增加10倍以上（HRlL221PAGE-B模型,在欧洲9个前瞻性队列中验证了一个针对ETV/TDF治疗5年HBV感染者的简易HCC风险模型，包括性Slk年龄、血小板计数，结果显示中危组（10-17分）和高危组（18-25分）的5年累积HCC发生率分别为3%和17%oCAGE-B和SAGE-B模型，CAGE-B的变量包括年龄、基线肝硬化、5年时LSM（12kPa）,SAGE-B则仅考虑年龄和5年时LSM,在PAGE-B队列进一步随访中发现，这两种简易模型可以预测HCe,低风险组的阴性预测值达100%o除此以外，还有针对HCV肝细胞癌风险预测的在线工具；而不分病因的肝病患者HCC风险分层aMAP模型的变量包括年龄、性别、ALBIs血小板，高危组的HCC年发生率为L6%4.0%.经典的肝癌筛查工具在影像学检查方面：腹部超声、超声造影检查具有简便、经济的特点，已得到多国指南推荐，但是对小肝癌敏感性低，容易受到肥胖、胀气、检查手法等多种因素的影响。增强CT、增强MRI对小肝癌敏感性高，与其他实性病灶的鉴别度好，但CT有放射线，对比剂对肝肾功能有一定影响。在血清标志物方面：甲胎蛋白（AFP）对中晚期肝癌的敏感度可达72%87%,但对早期肝癌的敏感度较低，在腹部超声基础上联合AFP可增加敏感度。异常凝血酶原（DCP,又称PIVKA-II）,大于界值（40mAUml）时，肝癌诊断的敏感性和特异性分别为66%和89%;联合应用DCP可提高检出率，尤其是在AFP阴性HCC的诊断中。甲胎蛋白异质体（AFP-L3）,是主要由肝细胞癌产生的一种AFP亚型，为AFP发生岩藻糖基化，其诊断肝癌的灵敏度和特异性分别为48.3%和92.9%oJohnSon等人开发的GALAD模型以性别、年龄和AFP、AFP-L3、DCP为变量，用于早期肝癌诊断的灵敏度和特异性可高达85.6%和933%o新型的肝癌筛查工具除了上述经典的影像和血清标志物以外，也有研究将-L-岩藻糖苔酶(AFU1血清铁蛋白(SFl骨桥蛋白(OPN磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(Glypican-3热休克蛋白90(Hsp90热休克蛋白27(Hsp27高尔基体蛋白73(GP73)和Dickkopfl等血清标志物用于肝癌早筛，但这些标志物在其他恶性W瘤、肝硬化或慢性肝炎患者中也会增高，限制了它们作为肝癌标志物的应用价值。miRNAs是一种非编码小RNA,可以作为基因调节器发挥作用，并参与肿瘤的发生。北京大学第一医院徐京杭教授团队联合美国FrederiCk国家癌症研究实验室针对miRNA在乙肝相关肝癌诊断中的价值进行了系统综述,回顾比较了多种基于miRNA的诊断模型的诊断能力，其中部分模型已经商业化，可用于HCC的早期检测。近年来，循环肿瘤细胞(CTC循环肿瘤DNA(CtDNA外泌体、肿瘤相关甲基化、循环游离DNA（CfDNAX长链非编码RNA等液体活检也开始应用于HCC早期检测，但仍缺乏临床充分评估和严格验证，因此原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）暂不推荐液体活检等新的肝癌血清标志物作为常规筛查与检测（Cl1随着相关领域的更多研究结果涌现，期待液体活检等多种手段能为肝癌早筛提供助力。
